Gestasyonel Trofoblastik Hastalık Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar (GTD’ler) karmaşık bir hastalık ailesidir. GTD terimi genel bir terimdir ve gestasyonel trofoblastik dokudan beklenenin dışında davranan herhangi bir tanı grubunu tanımlamak için kullanılır. GTD terimi hem iyi huylu hem de kötü huylu durumları ifade eder. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) daha spesifik olarak malign hastalığı ifade eder.
Haber Merkezi / GTD’lerin tümü trofoblast hücrelerinden kaynaklanır. Trofoblastlar, büyüyen fetüse hem besinlerin verilmesinden hem de atıkların uzaklaştırılmasından sorumlu geçici fakat önemli bir organ olan plasentanın oluşumundan sorumlu hücre popülasyonudur. GTD’lerin hem normal gebelik hem de ‘molar gebelik’ bağlamında ortaya çıkabileceğini unutmamak önemlidir. Molar gebelik, bir yumurta veya spermin bir araya gelerek genetik olarak yaşayamayan bir zigot (fetus ve plasentanın tek hücreli öncüsü) oluşturduğu gebeliktir. Bu tartışmada molar gebelik, gelişen GTH’lerin çoğunun öncüsü olarak hizmet ettiğinden ayrıntılı olarak açıklanacaktır.
Molar gebelikte gebelik ürünleri (cansız embriyo ve plasenta dokusu) hidatiform mol olarak tanımlanır. Hidatiform benler ayrıca ‘tam’ veya ‘kısmi’ olarak da tanımlanabilir. Hydatiform moller çeşitli özelliklerine göre farklıdır. Genetikleri, tanınabilir fetal bileşenlerin içeriği, eşlik eden hastalıklara yatkınlıkları ve malign hastalığa ilerleme eğilimleri bakımından farklılık gösterirler. Hidatiform mollerden kaynaklandığı bilinen malign GTN’ler arasında ‘invaziv mol’ ve koryokarsinom yer alır.
Trofoblastik hücrelerden kaynaklanan ancak molar gebelikten bağımsız olarak ortaya çıkan iki ek varlık, plasental bölge trofoblastik tümörleri ve epiteloid trofoblastik tümörleri içerir. Bu varlıkların tümü aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. Son olarak, bir dizi trofoblastik hücre türevi de açıklanacaktır, ancak bunların hasta bakımı açısından önemi belirsiz olduğundan yalnızca kısaca açıklanacaktır. Buna iyi huylu plasental bölge nodülü ve abartılı plasental bölge dahildir.
Molar gebelik, yaşanmayan bir döllenme olayını temsil ederken, kadınlar kendilerini normal, sağlıklı bir gebelikteymiş gibi hissedebilir ve pozitif gebelik testi ile hekime başvurabilirler. Kadınlar ayrıca kendiliğinden kürtajı taklit eden ağır pıhtıların, hatta vajinadan doku geçme şikayetiyle de başvurabilirler.
Genel olarak kısmi molar gebeliğin görünümü tam molar gebeliğinkinden farklıdır. Kısmi hidatiform bir mol genellikle belirli bir gebelik yaşı için beklenen boyuta kıyasla küçük bir uterusla ortaya çıkar. Ultrasonda, İsviçre peynirine benzediği söylenen geniş kistik boşluklara sahip anormal bir plasenta, az miktarda amniyotik sıvı ve potansiyel olarak şok edici ve üzücü olacaktır: fetal parçalar, hatta tüm bir fetus. Oluşmuş bir fetüs olması durumunda, bunun genellikle gelişiminin çok sınırlı olduğunu ve doğum kusurları açısından yüksek risk altında olduğunu unutmamak önemlidir.
Tam hidatiform bir mol genellikle belirli bir gebelik yaşı için beklenen boyuta kıyasla büyük bir uterusla ortaya çıkar. Ultrasonda embriyo, fetüs veya amniyotik sıvı görülmez. Kar fırtınasına benzediği söylenen küçük kistik boşluklara sahip anormal bir plasenta olacaktır. Tam molar gebelik, vajinadan doku geçişiyle ortaya çıktığında, dokunun ‘kuru erik suyu’ akıntısı olan büyük üzüm benzeri kitlelere benzediği söylenir.
Son olarak, tam hidatiform benler aynı zamanda yumurtalık teka lutein kistleri, preeklampsi ve hipertiroidizm ile de ilişkilidir. Teka lutein kistleri, tam hidatiform köstebek tarafından üretilen dolaşımdaki hormonların aşırı uyarılmasından oluşur ve yırtıldığında veya kanadıkça karın ağrısına neden olabilir. Preeklampsi, yeni başlayan hipertansiyonla karakterize bir hastalıktır.
Hastalarda ilaca yanıt vermeyen baş ağrıları, görüş alanlarında yıldızlar, karnın sağ üst kısmında kaburgaların altında ağrı, nefes darlığı, yüzde, kollarda veya yüzde şişlik görülebilir. bacaklar. Hipertiroidizm; ısıya karşı tahammülsüzlük, saç ve cilt değişiklikleri, kilo kaybı ve çarpıntı ile ortaya çıkabilir. Bu semptomlardan herhangi biri, doktora derhal bir takip ziyareti yapılmasını gerektirmelidir.
GTN’ler klinik sunum açısından incelikli varlıklar olabilir. Vajinal kanama, gebelik yaşıyla uyumsuz rahim büyüklüğü, pelvik ağrı, hiperemezis ve düşük gibi sık görülen şikayetlerin nedeni olarak hekimin bunları ayrı tutması gerekir.
Metastatik koryokarsinomun dramatik klinik görünümünde hastalar, etkilenen organ sistemine bağlı semptomlarla başvurur. Örneğin akciğerlere metastaz, kanlı bir öksürük olan hemoptizi ile ilişkili olabilir. Beyine metastaz nöbetle ortaya çıkabilir. Genel olarak bu varlıklar, aşağıda daha sonra anlatılacağı gibi molar gebeliklerin takibinde tanımlanır.
Dişi yumurta ve erkek spermine insan gametleri denir. Her gamet, gelecekteki fetüsün oluşması için gereken toplam genetik bilginin yarısını taşır. Tipik olarak bir yumurta tam olarak bir sperm tarafından döllenir. Her insan gameti haploid genom olarak adlandırılan 23 kromozom taşır. Döllenme üzerine, her bir ebeveynden gelen kromozomlar birleşir ve ikili tamamlayıcı çiftler halinde yeniden bir araya gelir.
Hidatiform benler, dişi yumurtanın erkek spermi tarafından anormal döllenmesinden kaynaklanır. Birçok anormal döllenme şekli vardır. Bu raporda çeşitli senaryolar anlatılmıştır ancak bu reaksiyonları tetikleyen faktör bilinmemektedir. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında, trofoblastik hücre popülasyonunun nerede ortaya çıktığını ve normal rolünün ne olduğunu açıklamak için normal hamileliğin biyolojisini daha ayrıntılı olarak açıklayacağız.
Yukarıda anlatıldığı gibi normal döllenmede dişi yumurtası ve erkek spermi birleşir. Bir zigot oluştururlar. Zigot tek hücrelidir. Her biri eşit oranda DNA’ya katkıda bulunan anne ve baba gametlerinin bir birleşimidir. Zigot, bir fetüs oluşturmak için gereken tüm genetik anneyi içerir. Bu tek hücreli zigot, aynı genetik yapıya sahip hücre kümeleri oluşturmak için tekrar tekrar bölünecektir. Zigotun geçirdiği bölünmeler dizisi, yapısına ve gelişim gününe göre adlandırılır, ancak bu hücrelerin tümü, sonuçta fetusu ve plasentayı oluşturacak şekilde farklılaşacaktır.
Plasentayı oluşturan hücre grubuna ‘trofoblastlar’ denir. Trofoblastlar, annenin rahim zarına nüfuz etmekten sorumlu olan istilacı bir türdür. Embriyonun rahme sabitlenmesinden sorumludurlar. Ayrıca anne-fetal oksijen ve değişim için bir arayüz oluşturmaktan da sorumludurlar.
Trofoblastlar genel olarak iki tipe ayrılır: sito -trofoblastlar ve sinsityo -trofoblastlar. Bu iki alt hücre türü, büyüyen embriyonun blastosist adı verilen gelişim aşamasında bulunur. Blastosist aşaması döllenmeyi takip eden 5. günde ortaya çıkar ve sadece 16 hücreden oluşur. İçinde küçük bir hücre kütlesi bulunan, içi sıvı dolu bir balon olarak hayal edilebilir. Hücre kütlesi gelişerek fetüse dönüşecek ve balonun yüzeyi plasentayı temsil edecek. Blastosist aşamasında, oluşan plasenta, sitotrofoblastlar ve sinsityotrofoblastlar arasındaki yakın ilişkiden oluşur. Sitotrofoblastlar, çevresinde sinsityotrofoblastların dış çevreye bakan bir iç yüzey tabakası oluşturur.
Embriyonun bu blastosist aşaması, embriyonun büyümesinde erken bir adımdır ve bu aşama zaten oldukça organize ve dikkatli adımların bir araya getirilmesini gerektirir. Çoğu hamilelik fark edilmez ve bir kadın hamile kalabilir, ancak çeşitli nedenlerden dolayı, normal döngüsünün durduğunu fark etmeden hamileliği kaybeder. Kendiliğinden düşükle sonuçlanan bu tanınmayan gebeliklerden sonra GTD görülebilmektedir. Sağlıklı bir bebeğin normal, komplikasyonsuz, tam süreli doğumundan sonra da görülebilirler.
Normal ve molar gebelik tanısı, hastanın ultrason görüntülemesi yapılana kadar belirsiz kalabilir. Molar gebeliğin ağır vajinal kanama şeklinde ortaya çıkması durumunda, tanı düşük yapmayı taklit edebilir ve yalnızca gebelik ürünlerinin mikroskobik analizi tanıyı koyabilir.
Hidatidiform benler, malignite riski taşıyan iyi huylu (yani: kısmi veya tam benler) veya açıkça kötü huylu (yani: istilacı benler) olabilir. Takipte malign karakter, uterus tahliyesinden sonra benin devam edip etmediğine, uzak metastazların olup olmadığına göre belirlenir. Genellikle bu molar oluşumları ayırt etmek için biyopsi alınmayacaktır.
Trofoblast hücreleri, genellikle ‘gebelik hormonu’ olarak adlandırılan beta-insan koriogonadotropini (-hCG) hormonunu ürettiğinden, hidatiform mollerin çözünürlüğünü izlemenin en kolay yolu, zaman içinde -hCG’yi ölçmektir. Tedaviden sonra -hCG seviyeleri hızla normale dönmezse, maligniteden şüphelenilir ve kalıcı varlığın lokalizasyonu veya dışlanması için bir araştırma başlar. Tam hidatidiform molün %20’si malign ve kalıcıdır, yaklaşık %5’i metastaz yapar. Kısmi benlerin yalnızca %2-3’ü kötü huyludur.
Anormal kanaması olan üreme çağındaki kadınlarda, hamileliği ve GTD’yi dışlamak için -hCG kontrol edilir. Yakın zamanda doğum yapmış kadınlar için doğum sonrası dönemde kanama normaldir. Bununla birlikte, doğumdan sonra altı hafta boyunca kanamanın devam etmesi daha az olağandır ve GTD açısından değerlendirilmiştir. -hCG seviyeleri daha önce belirtildiği gibi zaman içinde ölçülebilir ve izlenebilir.
Değerlerdeki düşüş eğilimi, kalıcı trofoblastik doku olmadığını gösterir. -hCG değerlerinin plato halinde olması veya bilinen bir gebelikten sonra yükselmesi halinde GTN tanısı konulur. Koryokarsinom tanısı, görüntülemede şüpheli bir lezyonla birlikte kalıcı -hCG’ye dayanır. Bu tümörler bozulduğunda ağır kanama eğilimindedir. Bu nedenle diğer tümörler gibi sıklıkla biyopsi yapılmazlar.
PSTT ve ETT tanısı genellikle biyopsi veya cerrahi eksizyon sonrası patolojik inceleme sırasında konulur. Bu varlıklar -hCG’deki düşük-normal yükselmelerle ilişkili olabilir, ancak asla koryokarsinomlarda görülen kadar büyük yükselmelerle ilişkili olmayabilir. Genellikle doğum odasında anormal bir mimari fark edildikten sonra plasentanın bir patolog tarafından mikroskobik analiz için gönderilmesiyle tanımlanırlar. PSTT, insan koryonik laktojen (hPL) hormonunu salgılayabilir. Bu hormon alınan kan örneğinde tanımlanabilir ve tanıyı bilgilendirmek için kullanılabilir ancak klinik uygulamada nadiren kullanılır. ETT’de böyle bir işaret yoktur.
Molar hamileliği (kısmi veya tam) olan hastalarda, güvenilir tedavi yöntemleri öncelikle emme dilatasyonu ve küretaj veya tahliyeyi (D&C veya D&E) içerir. İşlem, ultrason görüntüsü rehberliğinde ve IV oksitosin ile veya IV oksitosin olmadan yapılabilir. Oksitosin, rahmin kasılmasına ve molar dokuyu dışarı atmasına yardımcı olan isteğe bağlı bir ilaçtır. D&C’nin daha sonraki gebelikleri zorlaştırabilecek uterus skarlaşması riski ile ilişkisi vardır.
Tıbbi tedavi genellikle maligniteler için ilk basamaktır. Bu, hızla bölünen hücrelerin çoğalmasını durdurmayı amaçlayan tek bir ilacın kısa süreli uygulanmasından oluşur. En sık kullanılan ilaç metotreksattır. Metotreksat ayrıca katı malignitelere (örneğin: meme, akciğer) ve sıvı tümörlere (lösemi, lenfoma) karşı anti-kanser ilacı olarak da kullanılır. Metotreksat ayrıca bazı otoimmün bozukluklar (lupus, sedef hastalığı, romatoid artrit vb.) için hastalık değiştirici bir tedavi olarak da bilinir.
Aktinomisin D başka bir mevcut ajandır. Genellikle metotreksat tedavisiyle hastalığı düzelmeyen hastalara uygulanır. Aktinomisin D’nin metotreksattan biraz daha yüksek bir iyileşme oranına sahip olduğu öne sürülmüştür ancak aynı zamanda ciddi yan etkilerin görülme sıklığında artışla da ilişkilendirilmiştir. Her iki ajan da kan ve bağışıklık sisteminin yanı sıra böbrekleri de etkiler. Ancak metotreksat karaciğeri de etkiler. Bir hastada karaciğer hastalığı varsa, bu, tedaviyi yapan doktorun birinci basamak tedavi olarak aktinomisin D’yi seçmesinin bir nedeni olabilir.
Son olarak, GTD’nin tek ajanlı tedavisinde genellikle Asya genelinde iki ilaç daha kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde etopside’den kaçınılıyor çünkü ikincil malignitelere neden olma riski taşıyor. lösemi, meme kanseri, kolon kanseri ve melanom. Son olarak GTD tedavisinde fluorourasil tek başına da kullanılabilir. Tek ajanlı tedavinin etkisiz olduğu kanıtlanırsa, hastanın ameliyat istememesi veya ameliyat olma imkanının olmaması durumunda çok ajanlı kemoterapi de kullanılabilir.
