Fibröz Mediastinit Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi
Fibrozan mediastinit (FM), göğsün mediasteninin (akciğerler arasında yer alan göğsün orta kısmı) ve/veya hiler bölgelerinin (her akciğerin üst ve alt lobları arasındaki alanlar) yoğun invaziv fibrotik infiltrasyonu ile karakterize nadir bir hastalıktır. Pulmoner arterler, pulmoner damarlar, superior vena kava, hava yolları/bronşlar veya yemek borusu dahil olmak üzere önemli göğüs yapılarının daralmasına veya tıkanmasına neden olur.
Haber Merkezi / Bu yapıların yaşamsal doğası nedeniyle, yavaş ilerleyen bu hastalık ciddi morbiditeye neden olur ve her iki akciğeri de etkilemesi durumunda ölümcül olabilir.
FM’nin tanınmış iki alt tipi vardır: 1) Histoplazma sonrası fibrozan mediastinit (PHFM) ve 2) idiyopatik FM. Birincisinin, toprak bazlı mantar Histoplasma capsulatum’un uzak bir enfeksiyonuna karşı anormal derecede uzun süreli ve güçlü bir bağışıklık tepkisini temsil ettiği düşünülüyor; belki de merkezi göğüsteki lenf düğümleri bölgelerinde bulunan kalıntı mantar antijenlerine karşı devam eden reaksiyonla ilişkili. İkincisi daha da nadirdir ve IgG4 ile ilişkili hastalık, ANCA vasküliti ve nadir histiyositik bozukluklarla ilişkilidir.
FM’nin her iki alt tipi de nadirdir. Hastalık, etkilenen damardaki kan akışında veya etkilenen merkezi hava yolundaki hava akışında ciddi bozulmaya neden olacak noktaya ilerleyene kadar semptomlar genellikle gelişmez. Skar dokusunun oluşumu genellikle çok yavaş gerçekleşir (1 mm/yıl), ancak ara sıra daha hızlı büyüme de gözlemlenmiştir. Kan/hava akışında kritik bir sınırlama meydana geldiğinde, süreç yıllar boyunca yavaş ilerlese de semptomlar aniden ortaya çıkabilir. Mediastinal skar dokusunun büyümesi hiçbir belirtiye neden olmaz.
Bazı bireylerin organizmaya karşı neden aşırı derecede coşkulu bir bağışıklık tepkisi geliştirip FM’yi karakterize eden damarların veya hava yollarının aşırı skarlaşmasına ve tıkanmasına yol açtığı bilinmemektedir. Mediastinal lenf düğümlerinde mantar maya formlarının varlığını sürdürdüğü gözlemlenmiştir; bu örnekler kültürde neredeyse hiç büyümez, bu da bunların büyük olasılıkla uzun süre önce ölmüş mantarları temsil ettiğini gösterir, ancak bu mantar formlarının içinde veya çevresinde mantar antijenlerinin varlığının devam etmesi, bazı bireylerde devam eden bir bağışıklık tepkisini uyarabilir.
Daha önce enfekte olmuş lenf düğümlerinin kalsifikasyonu tipiktir ancak gelişmesi yıllar alabilir. PHFM’nin anormal mediastinal dokusunda da kalsifikasyonlar sıklıkla görülür.
Tipik olarak, PHFM’li kişiler H. capsulatum’a çocukken maruz kalmış/enfekte olmuşlardır ancak semptomlar çoğu hastada yaşamın üçüncü veya dördüncü on yılında başlar. Hiçbir kanıt belirli bir soy veya cinsiyetle bir ilişki olduğunu öne sürmüyor. Hastalar nefes darlığı (nefes darlığı), yorgunluk veya dayanıklılık kaybı, kanlı veya kansız öksürük (hemoptizi), kronik göğüs (plöritik) ağrısı, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları veya zatürre, yutma güçlüğü (yutma güçlüğü) veya kollarda şişlik ile başvurabilir. ve yüz.
Bu semptomlar en sık olarak göğüsteki ana damarlardan birinin (süperior vena kava (baş, boyun ve kalbe kan getiren damar), pulmoner arterler, pulmoner arterler gibi) tıkanması veya kritik daralması nedeniyle ortaya çıkar. ve/veya pulmoner damarlar. Vena kava tıkanıklığına bağlı yüz ve kol şişmesi ile karakterize superior vena kava (SVC) sendromu yaygın bir semptomdur. Bazı hastalarda SVC’de tıkanıklık olmasına rağmen bu sendrom gelişmez çünkü kollateral alternatif damarlar (bazen göğüs ön kısmında görünür) SVC yavaş yavaş tıkandığında ve kanı kalbe başarılı bir şekilde geri döndürdüğünden SVC’yi atlayacak kadar genişler.
Öksürük ve nefes darlığı, merkezi hava yolunun tıkanması durumunda en sık görülen semptomlardır. Pulmoner venöz tıkanıklık genellikle nefes darlığı, kanlı öksürük veya bazen akciğer ile göğüs duvarı arasındaki boşlukta sıvı toplanması (plevral efüzyon) ile kendini gösterir. Semptomlar tanı konmadan yıllar önce mevcut olabilir.
İdiyopatik FM’li hastalarda ateş, titreme, terleme, nefes darlığı, öksürük veya göğüs ağrısı semptomları görülebilir. Ayrıca vücudun başka yerlerinde de fibroz veya iltihaplanma olabilir ve bu başka bölgelerde semptomlara neden olabilir.
Hastaların çoğunda FM, toprakta bulunan bir mantar olan Histoplasma capsulatuma daha önce maruz kalınması nedeniyle vücudun anormal aşırı bağışıklık reaksiyonu tarafından tetiklenir. Mantar toprakta bulunur, toprak rahatsız edildiğinde havaya karışır ve ardından solunur. Histoplazma aynı zamanda kuş ve yarasa dışkılarıyla da ilişkilidir; bunlardan ilki, mantar tarafından enfekte edilmemiş gibi görünse de mantarı tüyleri üzerinde taşıyabilirken, ikincisinin GI yolları mantarla kolonize olabilir.
İdiyopatik FM histoplazmoz ile ilişkili değildir. Otoimmün hastalık, Behçet hastalığı, polianjitli granülomatoz dahil ANCA ile ilişkili vaskülitler, IgG4 ile ilişkili hastalık, romatizmal ateş, önceden radyasyon tedavisi, Coxsackie B’nin ciddi viral enfeksiyonları veya travma durumlarında rapor edilmiştir. Retroperitoneal fibroz, sklerozan kolanjit, Riedel tiroiditi, yörüngenin psödotümörü ve diğerleri (bunların çoğu artık sistemik IgG4 ile ilişkili hastalığın diğer belirtileri olarak kabul edilmektedir) dahil olmak üzere göğüs dışındaki bölgelerdeki diğer idiyopatik fibroinflamatuar bozukluklarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir.
Her iki FM formunun teşhisi en iyi şekilde mediastendeki anormal dokuyu gösteren bir tarama olan göğüs BT ile gerçekleştirilir. Endemik histoplazmozlu bir bölgede yaşamış bir kişide göğüs BT taramasında karakteristik mediastinal anormallik görünümü, özellikle bu hastalıkta uzman bir göğüs hastalıkları uzmanı veya radyolog tarafından değerlendirildiğinde, birçok vakada PHFM’yi kesin olarak teşhis edebilir.
Mevcut olabilecek herhangi bir damar daralmasını vurgulamak için intravenöz kontrastla zenginleştirilmiş bir göğüs BT taraması sıklıkla gereklidir. Güçlendirilmiş olmayan göğüs BT taramaları aynı zamanda PHFM’nin karakteristiği olan anormal mediastinal doku içindeki kalsifikasyonların kesin olarak tanımlanmasında da faydalıdır. Damar daralması nedeniyle akciğerin bazı bölümlerine kan akışındaki azalmanın derecesini ölçmek için perfüzyon nükleer tıp taraması da yapılabilir. Kalbin manyetik rezonans anjiyografisi (MRA) veya kardiyak MR (cMRI), özel durumlarda, özellikle FM’den sıklıkla etkilenen sol atriyuma girdikleri pulmoner damarların daha iyi değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
Göğüs BT taraması ayrıca akciğer dokusunda dahili kalsifikasyonlara da sahip olabilecek bir veya daha fazla nodülü de gösterebilir. Bu akciğer nodülleri sıklıkla akciğerlerdeki inhale Histoplasma enfeksiyonunun ilk odağını temsil eder . Dalakta (aynı zamanda Histoplazma enfeksiyonuna yanıt vermeye yardımcı olan bir bağışıklık organı) veya daha az yaygın olarak karaciğerde de kalsifikasyonlar sıklıkla görülür. Akciğer içindeki septal membranların kalınlaşması veya dağınık opasiteler dahil olmak üzere, akciğerin bir bölgesine giren veya çıkan kan akışının tamamen engellendiği hastalarda akciğer enfarktüsü belirtileri olabilir.
Tek başına BT taramasına dayanarak kesin tanının mümkün olmadığı durumlarda, ki bu en sık mediastinal anormallik içindeki karakteristik iç kalsifikasyonların yokluğunda ortaya çıkar, Histoplazma serolojileri sıklıkla faydalıdır. Bu test, Histoplazmaya yanıt veren antikorları tespit eder ve PHFM vakalarının hepsinde olmasa da çoğunda pozitiftir.
İdeal olarak Histoplazma antikorlarını hem kompleman fiksasyonu hem de immünodifüzyon yoluyla tespit eden bir tahlil kullanılmalıdır. Canlı Histoplasma organizmaları tarafından dökülen proteinleri tespit eden Histoplasma antijen testi FM’de her zaman negatiftir. FM için radyografik kriterleri karşılayan bir lezyon içindeki kalsifikasyonların olmaması sıklıkla IgG4 ile ilişkili hastalık ve polianjiitli granülomatoz dahil olmak üzere idiyopatik FM ile ilişkili olduğu bilinen durumlar için serolojik değerlendirmeyi de gerektirir.
Bazen, özellikle BT taraması anormal dokuda Histoplazma sonrası sendromun karakteristik özelliği olan dahili kalsifikasyonların bulunmadığını gösteriyorsa, lenfoma gibi maligniteyi dışlamak için anormal mediastinal doku biyopsisi gerekebilir. Bu, lezyondan transbronşiyal iğne aspirasyon örnekleri elde etmek için lineer endobronşiyal ultrason rehberliği kullanılarak bronkoskopi, BT kılavuzluğunda transtorasik iğne biyopsisi veya torakotomi veya mediastinoskopi yoluyla cerrahi biyopsi yoluyla gerçekleştirilebilir.
Radyografik görünüme göre lezyonun büyük olasılıkla mediastinal granülom olması halinde bronkoskopik biyopsiye dikkatle yaklaşılmalıdır; çünkü bu lezyonlardan steril olmayan hava yolları yoluyla transbronşiyal numune alınması onları bakterilerle kontamine edebilir ve cerrahi müdahale gerektiren bir enfeksiyona yol açabilir.
Bu durum ve bu tür birçok vakada birincil alternatif tanının, kesin karakterizasyon için büyük bir cerrahi biyopsi örneği gerektiren lenfoma olduğu gerçeği göz önüne alındığında, mediastinal granülom ile lenfomayı ayırt etmek için sıklıkla cerrahi biyopsi tercih edilir. Kapsüllenmiş mediastinal granülomun intraoperatif tanınması aynı zamanda bu durum için tercih edilen terapötik operasyon olan aynı prosedür sırasında MG kapsülünün serbest duvarının rezeksiyonu yoluyla lezyonun marsupializasyonuna da olanak tanır.
Semptomların spesifik olmaması veya taramalarda karakteristik bulguların tanınmaması nedeniyle tanı yıllarca gecikebilir. Hatalı ilk tanılar arasında astım, zatürre, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akciğer enfarktüsü ile birlikte pulmoner emboli ve pulmoner venlerin tehlikeye girdiği vakalarda konjestif kalp yetmezliği ile birlikte mitral darlık yer alır. Göğüs BT’nin mevcut yaygın kullanımı, FM’nin tespitini ve tanısını büyük ölçüde geliştirmiştir.
FM’nin her iki formu için de standart bir tedavi yoktur. İdiyopatik FM’nin doğal seyri bilinmemektedir, ancak altta yatan etiyolojiye yönelik ilaçlarla tedavi sonrasında iyileşen bireysel hastalar hakkında raporlar vardır. Ayrıca idiyopatik FM’de PHFM’de görülmeyen bazı spontan iyileşme vakaları da vardır. Altta yatan çeşitli hastalıklara bağlı idiyopatik FM’li bireysel hastaların raporları, aşağıdaki ilaçların kullanımını açıklamaktadır: prednizon, tamoksifen, indometasin gibi steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve azatiyoprin veya siklosporin gibi immünosupresanlar. Bu tedavilerin etkinliği hakkında veri mevcut değildir ve raporların çoğu bireysel vakalardır, bu nedenle olumlu bir yanıtın gerçekten tedaviden kaynaklanıp kaynaklanmadığından emin olmak mümkün değildir.
PHFM için bilinen etkili bir tıbbi tedavi yoktur. Antifungal tedaviler ve kortikosteroidlerin faydası gösterilememiştir. Anormal fibrotik dokuda metabolik aşırı aktivite sergileyen FM’li üç hastayı kapsayan tek bir küçük çalışma (pozitron emisyon tomografi taramasında yoğun florodeoksiglukoz alımıyla kanıtlandığı üzere), metabolik aktivitede azalma ve mediastinal anormalliklerin boyutunda bir miktar azalma olduğunu göstermiştir. rituximab. Bu çalışma daha büyük bir çalışmada tekrarlanmadığı veya klinik bir araştırmada incelenmediği için rituksimabın etkili bir tedaviyi temsil edip etmediği belirsizliğini koruyor.
Tıbbi tedaviler, fibrozan mediastinitin neden olduğu bazı semptom ve komplikasyonların giderilmesine yardımcı olabilir. Damar tıkanıklıklarına bağlı olarak sıvı tutulumu meydana geldiğinde hastalar diüretik tedavisi ile tedavi edilir. Antibiyotikler zatürre gibi komplikasyonları tedavi etmek için kullanılabilir. Düzenli egzersiz kalp ve kas fonksiyonu için faydalıdır ve tolere edildiği sürece tüm hastalar için teşvik edilir.
PHFM için etkili tıbbi tedavilerin eksikliği göz önüne alındığında, FM’nin neden olduğu daralmaları gidermek için mekanik bir yaklaşım kullanılmıştır. Akciğerlere kan taşıyan veya akciğerlerden kan taşıyan damarlar tıkandığında, daha normal kan akışını yeniden sağlamak için pulmoner arteriyel ve/veya pulmoner venöz kateterizasyon ve etkilenen damarların açılmasını desteklemek için stentleme yapılabilir. SVC sendromu semptomlarına (kol veya boyun şişmesi, baş ağrıları dahil) neden oluyorsa, superior vena kavadaki daralmayı gidermek için stentleme de kullanılabilir.
Bu vasküler stentleme prosedürleri tipik olarak girişimsel radyologlar veya girişimsel kardiyologlar tarafından gerçekleştirilir. Hava yolları skar dokusu nedeniyle daraltıldığında, bu hava yollarını açık tutmak için bronkoskopi yoluyla hava yoluna stentler yerleştirilebilir. Bu stentler aynı zamanda yabancı cisim reaksiyonu/hava yolu mukozası ile sürtünme yoluyla hava yolu inflamasyonunu artırabildiğinden, bu genellikle son çare olarak kullanılır, bu da bazen inflamatuar hava yolu daralmasının kötüleşmesine yol açar.
FM’nin skar dokusu lokalize ise cerrahi rezeksiyon nadir olarak kullanılmaktadır ancak yüksek risklidir ve çok az hasta için uygundur. Bu, tercih edilen bir tedavi yöntemi değildir ve bu durumdaki ameliyatla ilişkili yüksek düzeyde morbidite ve mortalite nedeniyle yalnızca en aşırı vakalarda kullanılmalıdır. Cerrahi müdahale yalnızca FM yönetiminde geniş deneyime sahip uzmanlaşmış merkezlerde düşünülmelidir.
Son olarak FM’li hastalarda kan öksürebilir (hemoptizi). Bu, pulmoner venöz tıkanma veya daralma nedeniyle pulmoner dolaşımdaki kan basıncında bir artış (“psödo-mitral stenoz”) veya yırtılabilen tıkanmış pulmoner arterleri bypass etmek için daha kırılgan arteriyel kollateral damarların oluşturulması dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla gerçekleşebilir.
Genellikle daha yüksek derecede kanamayla sonuçlanan ve zaman zaman yaşamı tehdit eden ikincisi, daha sonra seçici olarak embolize edilebilecek anormal damar(lar)ı tanımlamak için anjiyografi yoluyla ele alınabilir. İlki genellikle kendi kendine sınırlıdır, ancak tekrarlayan epizodlar ciddi bir sıkıntı yaratabilir ve tekrar tekrar hastaneye kaldırılmalara yol açabilir. Bu atakları kısaltmak için inhale traneksamik asit kullanılabilir.
FM’nin prognozu alt tipe (Histoplazma sonrası vs. idiyopatik) ve mediastinal yapıların tutulum derecesine bağlıdır. İdiyopatik FM, son derece nadir olması nedeniyle iyi araştırılmamıştır, ancak mevcut veriler bunun nadiren yaşamı tehdit ettiğini göstermektedir. PHFM, etkilenen kişilerin yaklaşık %80’inde bir akciğeri, geri kalan %20’sinde ise her iki akciğeri etkiler.
İlerleyen tek taraflı hastalık sıklıkla o akciğerin fonksiyon kaybına yol açar, buna bazen “otoampütasyon” da denir. Sağlıklı bir akciğer kaldığı sürece yaşam beklentisi normal olma eğilimindedir. Damar daralmasından kaynaklanan göğüs ağrısı, aralıklı kanlı öksürme, etkilenen akciğerin dışında sıvı toplanması (plevral efüzyon) ve aralıklı pnömoniler, tek taraflı hastalığı olan bazılarını etkilemeye devam edebilir.
Fibrozan mediastinitin her iki akciğeri de etkilemesi durumunda erken ölüm oranı oldukça yüksektir. Bilateral hastalığın tanınması, vasküler daralma(lar) mevcut olduğunda vasküler stent uygulamasının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine yol açmalıdır. Bu, çoğu hastada semptomatik iyileşme ile ilişkilidir ve her iki akciğeri de etkilenen hastalarda sağkalımı iyileştirebilir. Vasküler stentleme, dirençli göğüs rahatsızlığı veya plevral efüzyonla ilişkili tek taraflı hastalıkta da düşünülebilir.
