Distoni Nedir? Bilinmesi Gerekenler

Distoni, semptomları, nedenleri, ilerlemeleri ve tedavileri bakımından farklılık gösteren geniş bir grup hareket bozukluğu için genel bir terimdir. Bu nörolojik rahatsızlık grubu genellikle vücudu anormal, bazen ağrılı hareketlere ve pozisyonlara (duruşlara) zorlayan istemsiz kas kasılmaları ile karakterize edilir. 

Haber Merkezi / Kas kasılmaları sürekli olabilir veya gelip gidebilir (aralıklı). Hareketler desenli ve bükümlü olabilir ve/veya bazı durumlarda titremeye benzer şekilde titreme veya titreme (titreme) şeklinde olabilir. Bir kişi gönüllü bir eylemde bulunduğunda distoni ortaya çıkabilir veya daha da kötüleşebilir. Distoninin birçok farklı nedeni vardır. Genetik ve genetik olmayan faktörler bu bozuklukların gelişimine katkıda bulunabilir. 

Bazı durumlarda altta yatan kesin neden bilinmemektedir (idiyopatik). Çoğu distoni türüyle ilişkili en karakteristik bulgu, boynu, gövdeyi, uzuvları, gözleri, yüzü, ses tellerini ve/veya bu kas gruplarının bir kombinasyonunu etkileyen bükülme, tekrarlayan hareketlerdir. Laringeal distoni gibi belirli formlar anormal duruşlarla ilişkili değildir. 

Distoni, gelip giden hafif semptomlardan, kişinin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilecek şiddetli, zayıflatıcı semptomlara kadar değişen derecelerde sakatlığa neden olur. Sadece bazı durumlarda ağrı mevcut olabilir. Genellikle etkilenen kas gruplarında zayıflık yoktur. Bazı vakalarda distoni giderek kötüleşebilir, diğerlerinde ise değişmeden kalır veya artık kötüleşmez. Nadir durumlarda distoni kendiliğinden düzelebilir.

Erken başlangıçlı çocukluk çağı distonisi (genelleştirilmiş distoni), genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde başlayan nörolojik bir hareket bozukluğudur. Semptomlar vücudun bir bölümünde (genellikle kol veya bacakta) başlar ve sonunda vücudun diğer bölgelerine yayılarak, vücudu doğal olmayan pozisyonlara çeviren kasların kasılmasına ve spazmlarına neden olabilir. Bu, çoğu durumda DYT1 genindeki değişikliklerin (mutasyonların) neden olduğu distoninin en yaygın kalıtsal şeklidir .

Spesifik semptomlar, aynı alt tipe sahip kişiler arasında bile kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Vücudun ilgili kısmına, başlangıç ​​yaşına ve altta yatan nedene bağlı olarak spesifik semptomlar ortaya çıkabilir. Başlangıç ​​yaşı daha erken olan distonilerin odaksal bir tablodan genelleştirilmiş bir tabloya doğru ilerleme olasılığı daha yüksektir ve genellikle daha şiddetlidir. Yetişkinlerde başlayan distoni formları odaksal bir sunum sergileme eğilimindedir ve genellikle ilerlemez.

Etkilenen bazı kişiler, belirli bir eylem veya manevra gerçekleştirerek distonik hareketleri veya duruşları geçici olarak kesintiye uğratabilir. Bu, ‘karşıt hareketler’ veya duyusal bir numara olarak bilinir. Genellikle eylem, distoniden etkilenmeyen ancak genellikle etkilenen bölgeye yakın bir vücut bölümünü içerir. Örneğin bazı kişiler çenelerine dokunarak servikal distoniyi geçici olarak hafifletebilirler. Kas aktivasyon düzeninin değiştirilmesi aynı zamanda bazı distonik duruşları da iyileştirebilir. Örneğin, yürürken bir ayağının anormal dönmesine neden olan ayak distonisi olan hastalarda, koşmaları veya geriye doğru yürümeleri istendiğinde bu anormal duruşta bir azalma görülebilir.

Bazı durumlarda distoni bilinen spesifik bir nedene (edinilmiş distoni) bağlı olarak ortaya çıkar. Diğer vakalar genetiktir ve spesifik genetik mutasyonlar nedeniyle ortaya çıkar. Diğer vakalar, ailede hastalık öyküsü olmadan (ara sıra) görünürde bir neden olmaksızın rastgele ortaya çıkar. Çoğu durumda distoninin altında yatan kesin neden bilinmemektedir veya kanıtlanmamıştır (idiyopatik). Büyük olasılıkla birçok distoni vakası, genetik ve çevresel faktörler de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak gelişir.

Edinilmiş distoni ile ilişkili durumlar arasında doğum sırasında veya doğum sırasında (perinatal dönem), bazı enfeksiyonlar, bazı ilaçlara reaksiyonlar, beyin travması veya felç, arteriyovenöz malformasyonlar gibi çeşitli damar anormallikleri (özellikle oksijen eksikliğinden dolayı) beyin hasarı yer alır. veya aşırı, aşırı kanama (hemoraji). Distoni ayrıca merkezi sinir sistemini etkileyen diğer hastalıklardan da kaynaklanabilir.

Kalıtsal distoni ile birden fazla gen ilişkilendirilmiştir. Araştırmacılar aktif olarak ek genleri ve gen işaretleyicilerini bulmaya çalışıyorlar. Genetik faktörlerin de idiyopatik ve edinilmiş distonide, özellikle de başka bir distoni formuna sahip bir akrabası olan bireylerde rol oynadığına inanılmaktadır. Bu bireylerin bozukluğu geliştirmeye genetik yatkınlığı olabilir. Genetik olarak bir bozukluğa yatkın olan bir kişi, hastalık için bir gen (veya genler) taşır, ancak bu, diğer genetik değiştiriciler veya çevresel faktörler (karmaşık genetik) tarafından tetiklenmediği veya aktive edilmediği sürece ifade edilemeyebilir.

Kalıtsal distoni formlarına neden olduğu belirlenen genetik mutasyonlar, otozomal resesif, otozomal dominant, X’e bağlı veya mitokondriyal tarzda kalıtsal olabilir. Bazı distoni türleri de mitokondriyal hastalıklar olarak sınıflandırılır. Bu bozukluklara mitokondrinin genetik materyalindeki (DNA) hatalar (örneğin mutasyonlar) neden olur. Vücudun neredeyse her hücresinde yüzlercesi bulunan mitokondri, hücresel enerjinin çoğunu üretir.

Bazal ganglionlar, beyincik, korteks, beyin sapı ve talamus dahil olmak üzere beynin belirli bölgelerini etkileyen anormal işleyişi veya hafif anormallikleri içeren distoninin altında yatan mekanizmayı açıklamaya çalışan çeşitli teoriler mevcuttur. Nörotransmitterlerdeki dengesizlikler de incelenmiştir. 

Nörotransmiterler, sinir uyarılarını bir sinir hücresinden (nöron) diğerine değiştiren, güçlendiren veya ileten, sinir hücrelerinin iletişim kurmasını sağlayan kimyasallardır. Her ne kadar distoninin altında yatan mekanizmalar ve nedenleri tam olarak anlaşılmamış olsa da, bozukluğun gelişiminde genetik, çevresel ve diğer faktörlerin oynadığı spesifik rolleri belirlemeye yönelik araştırmalar devam etmektedir.

Distoni tanısı, karakteristik semptomların tanımlanmasına, ayrıntılı hasta ve aile geçmişine ve kapsamlı bir klinik değerlendirmeye dayanır. Bir hareket bozukluğu uzmanının değerlendirmesi, distoni tanısının doğrulanmasına yardımcı olabilir. Diğer koşulları dışlamak için çeşitli özel testler önerilebilir. Edinsel distonide altta yatan nedeni belirlemek için laboratuvar testleri önemlidir.

Moleküler genetik testler, bazı kalıtsal distoni formlarının teşhisini doğrulayabilir. Moleküler genetik testler, kalıtsal distoniye neden olduğu bilinen spesifik genlerdeki mutasyonları tespit edebilir, ancak yalnızca uzman laboratuvarlarda teşhis hizmeti olarak kullanılabilir.

Şu anda distoni için iyileştirici bir tedavi mevcut değildir. Mevcut tedaviler spesifik semptomları (semptomatik tedavi) hedef alır ve kas spazmlarını, ağrıyı ve rahatsızlığı ve doğal olmayan duruşları hafifletmeyi amaçlar. Her hastaya uygun tek bir tedavi programı yoktur.

Temel olarak üç tedavi seçeneği vardır: ağızdan ilaçlar, botulinum toksini enjeksiyonları ve ameliyat. Bu tedaviler tek başına veya kombinasyon halinde kullanılabilir. Ek olarak, fizik tedavi ve konuşma terapisi, belirli vakalarda tıbbi tedaviye yardımcı bir tamamlayıcı sağlayabilir.

Distonide kullanılmak üzere Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmış herhangi bir oral ilaç bulunmamaktadır. Kullanılan ağızdan alınan ilaçlar arasında nörotransmiterlerin aktivitesini etkileyen ilaçlar da vardır. Benztropin ve triheksifenidil gibi antikolinerjik ajanlar, nörotransmiter asetilkolini bloke eder ve klonazepam, diazepam veya lorazepam gibi benzodiazepinler, nörotransmitter gama-aminobütirik asidi (GABA) bloke eder. Bu ilaçlar en çok genel distonisi olan çocuklarda etkilidir. Yetişkinlerde yan etkiler sıklıkla doz sınırlayıcıdır.

Bazı kişiler, özellikle dopaya duyarlı distonisi (DRD) olanlar, nörotransmitter dopaminin sentetik bir versiyonu olan levodopanın çok düşük dozlarıyla tedaviye yanıt verir. Levodopa dopamin düzeylerini artırır. Bazı farklı distoni formlarının olduğu diğer vakalarda, etkilenen bireyler dopaminin aktivitesini bloke eden ilaçlara (antidopaminerjik ajanlar) yanıt verebilir.

Periyodik olarak kas spazmlarını azaltmaya yardımcı olabilecek, baklofen olarak bilinen bir kas gevşetici reçete edilebilir ve ilacı doğrudan omuriliğin etrafındaki alana salan implante edilebilir bir pompa aracılığıyla verilebilir. Baklofen vücudun nörotransmiter GABA’yı işleme yeteneğini uyarabilir.

Hızlı başlangıçlı distoni-parkinsonizm (RDP) için standart bir tedavi yoktur, ancak levodopa/karbidopa ilaçları ve dopamin agonistleri (dopamin yokluğunda dopamin reseptörlerini uyaran ilaçlar) etkilenen bazı bireylerde hafif iyileşme sağlayabilir. Wilson hastalığı gibi distoninin tezahürlerinden birini temsil ettiği metabolik koşulların neden olduğu karmaşık sendromda, her duruma özgü farklı tedaviler denenebilir (Jinnah ve diğerleri, 2019 ve Mohammad ve diğerleri, 2019’daki tablet 5.5’te özetlenmiştir).

Botulinum toksini tedavisi sıklıkla distoninin belirli formlarında, özellikle de servikal distoni ve laringeal distoni gibi belirli fokal distonilerde kullanılır. Botulinum toksini kaslara çok küçük dozlarda enjekte edilen bir nörotoksindir. Bir kasa enjekte edildikten sonra, botulinum toksininin etkisi kaslara giden sinir mesajlarını kesmek, kas kasılmalarını uyaran nörotransmiter asetilkolinin salınmasını önlemek ve o kasın zayıflamasına yol açmaktır. Botulinum toksininin kas üzerindeki etkisi enjeksiyondan yaklaşık 2-3 gün sonra başlar, yaklaşık 4 haftada zirveye ulaşır ve yaklaşık 3-6 ay süreyle rahatlama sağlar. Botulinum toksinin etkisi geçince distoni belirtileri tekrar ortaya çıkar. Botulinum toksininin etkililik derecesi her vakada farklılık gösterecektir.

Botulinum toksini, FDA tarafından servikal distoni ve blefarospazm için onaylanmıştır ve tüm distoni türlerini tedavi etmek için yaygın olarak etiket dışı kullanılmaktadır. Botulinum toksini, Allergan Pharmaceuticals (BOTOX® olarak), Elan Pharmaceuticals (MYOBLOC® olarak), Ipsen Pharmaceuticals (DYSPORT® olarak) ve Merz Pharmaceuticals (XEOMIN® olarak) tarafından üretilmektedir. Bu markalar birbirinin yerine kullanılamaz ve her biri benzersiz bir ilaç olarak uygulanmalıdır. FDA’nın bu toksinlerden herhangi birinin kullanımına ilişkin bir “kara kutu” uyarısı vardır. Kara kutu uyarısı, bazı kişilerde etkili olduğu bilinen bir ilacın, bazı kişilerde ciddi yan etkilere neden olabileceğini belirtir.

Cerrahi genellikle ilaç tedavisine yanıt vermeyen veya yan etkileri tolere edemeyen şiddetli distonisi olan hastaların yanı sıra ilaç tedavisine yanıt vermeyen şiddetli distonisi olan hastalar için de geçerlidir. Bazı distoni türleri için implante edilebilir puls üreteci ile derin beyin stimülasyonu (DBS) yapılabilir. DBS, çok ince elektrotların beynin globus pallidus gibi belirli bölgelerine cerrahi olarak yerleştirilmesini içerir. Bu elektrotlardan gelen kablolar daha sonra nörostimülatör adı verilen ve genellikle köprücük kemiği yakınına cerrahi olarak implante edilen küçük bir cihaza bağlanır. Bu uyarıcılar beyne küçük elektrik darbeleri gönderir. DBS yerleştirildikten sonra stimülatörler en iyi sonucu alacak şekilde programlanır. Elektrik darbeleri, distoni semptomlarına neden olan sinir sinyallerini bloke eder veya bunlara müdahale eder.

DBS, distonili bireylerin cerrahi tedavisinde temel dayanak noktası haline gelmiştir. Distoni tedavisinde talamotomi veya pallidotomi gibi eski cerrahi prosedürler artık nadiren kullanılmaktadır. Bu prosedürler, distoni semptomlarından sorumlu sinir yollarını kesintiye uğratmak için beynin küçük bir alanının kesin olarak tahrip edilmesini içeriyordu.

Distonik kaslara giden sinirlerin kesildiği seçici periferik denervasyonun, diğer tedavilerin başarısız olduğu servikal distonili hastalara fayda sağladığı rapor edilmiştir. Ancak bu ameliyat, hem servikal distoninin değerlendirilmesi hem de cerrahi prosedür konusunda kapsamlı eğitim almış bir cerrah gerektirir. Ameliyatın yan etkileri nadir değildir ve ameliyatın ardından uzun bir rehabilitasyon dönemi vardır.