İmmün Trombositopeni Nedir? Bilinmesi Gerekenler

İmmün trombositopeni (ITP), trombosit adı verilen kan hücrelerinin anormal derecede düşük seviyeleri ile karakterize edilen, trombositopeni olarak adlandırılan bir durum olan otoimmün bir kanama bozukluğudur.

Haber Merkezi / Trombositler, kan damarlarının duvarlarının bütünlüğünü korumaya yardımcı olan ve ihtiyaç duyulan yerde pıhtılaşmayı hızlandırarak kanamanın önlenmesine ve durdurulmasına yardımcı olan özel kan hücreleridir. Normal bir trombosit sayısı, laboratuvara bağlı olarak mikrolitre (μL) kan başına yaklaşık 150.000 ila 400.000 arasında değişir. Ancak trombosit sayısı 50.000’in, hatta 30.000/μl’nin altına düşene kadar önemli miktarda kanama genellikle meydana gelmez.

Bir kişinin trombosit sayısı 100.000/μL’nin altındaysa ve trombosit düşüklüğü için başka bir neden yoksa, o kişide ITP olabilir. 100-150.000/μL’lik trombosit sayıları sık görülür, birçok olası nedeni vardır ve genellikle klinik açıdan daha az öneme sahiptir. Şu anda ITP’yi teşhis etmek için kesin bir laboratuvar testi yoktur. Anti-trombosit antikor düzeylerinin ölçümü tanısal olarak kabul edilmez. Daha ziyade ITP, diğer nedenlerin dikkate alındığı ve ya ortadan kaldırıldığı ya da olası olmadığı anlamına gelen bir “dışlama tanısıdır”. Trombositopeninin diğer nedenlerini dışlamaya yönelik testler şiddete, semptomlara, kişisel ve aile tıbbi geçmişine ve tedaviyi yapan doktorun deneyimine bağlıdır.

Trombosit sayısı düştükçe kanama semptomlarının ortaya çıkma riski artar, özellikle 50.000/L’nin altında (trombosit fonksiyonu nispeten normalse). ITP sıklıkla asemptomatik hastalarda (yani düşük trombosit sayısı dışında ITP semptomları olmayan) tesadüfen keşfedilebilir. Bu tür tesadüfi durumlar, rutin yıllık kontroller gibi başka bir nedenden dolayı kan sayımı yapıldığında, bir cerrahi işlem öncesinde veya hamilelik sırasında ortaya çıkar. Daha sık olarak, ITP’li hastalarda beklenmedik bir şekilde ciltte anormal kanama gibi morarma (purpura) veya ciltte peteşi adı verilen küçük kırmızı noktalar gibi semptomlar gelişir. 

Burun ve ağız gibi mukoza zarlarından ve daha az yaygın olarak mide, mide-bağırsak ve idrar yollarından kanama da meydana gelebilir ve daha sonra özellikle çok ağır dönemler (adet dönemleri) geçiren kadınlarda dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin düşük seviyelerine (anemi) neden olabilir. ). Neyse ki iç kanama nadirdir. Bunun en endişe verici ancak nadir görülen şekli, intrakranyal kanama (ICH) adı verilen beyindeki kanamadır.

İTP, 3 aydan kısa süredir mevcutsa “yeni teşhis edilmiş”, 3-12 aydan uzun süredir mevcutsa “persistan”, bir yıldan uzun süredir mevcutsa “kronik” olarak adlandırılmaktadır. “Akut” terimi artık kullanılmamaktadır.

ITP’li yetişkinlerin en az yarısı, yorgunluk yaşadıklarını ve zihinsel ve duygusal sağlık, fiziksel sağlık ve sosyal işlevsellik kalitesinde bozulma yaşadıklarını açıklamaktadır. ITP, hastanın ve ailesinin yaşamının pek çok yönünü etkileyebilir; okul, iş, ilişkiler ve bazen günlük yaşam zorlayıcı hale gelebilir. Günlük aktivitelere sıklıkla müdahale eden semptomlar arasında kaygı, korku, depresyon, açıklanamayan morarma nedeniyle utanç ve burun kanaması (burun kanaması) veya ağızda kan kabarcıkları gibi diğer kanama semptomları, izolasyon, sosyal yetersizlik ve hastanın vücudunu kontrol edememesinden kaynaklanan hayal kırıklığı yer alır. onların sağlığı. 

Bu liste, muhtemelen trombosit sayısını iyileştirirken, yaygın bir birinci basamak tedavi olan kortikosteroidlerin kullanımı gibi bu ilişkili komplikasyonların bazılarını daha da kötüleştirebilen tedavilerin yan etkilerini içermemektedir. ITP’nin çok yönlü etkileri bir arada, hastanın ve ailesinin yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etki yaratabilir.

Çocuklarda benzer türde kanama semptomları vardır. Teşhis anında trombosit sayıları yetişkinlerde görülenden daha düşük olabilir, bu nedenle daha fazla cilt veya ağız kanaması yaşayabilirler ancak ciddi, yaşamı tehdit eden kanama olasılığı yaşlı yetişkinlere göre daha azdır. Küçük çocuklar geldiklerinde genellikle kendilerini normal hissettiklerinden, ebeveynleri genellikle çocuklardan daha fazla endişelenir ve kendilerini daha kötü hissederler. Ergenler daha çok yetişkinler gibi davranırlar. Çocuklar semptomlarını daha az tanımlayabilmektedir ancak Kid’s Tool Kit adı verilen bir ITP anketi kullanılarak yapılan çalışmalar yaşam kalitesinin bozulduğunu ortaya koymuştur. Küçük çocuklar yorgunluktan ziyade sinirliliği yansıtabilir.

Bir çocuk veya yetişkin, düşük trombosit sayısı ilk keşfedildiğinde hiçbir semptom göstermeyebilir (asemptomatik olabilir) veya önce kanama semptomları ortaya çıkabilir ve ardından trombosit sayısının düşük olduğu keşfedilebilir. Bu tür belirtiler şunları içerebilir:

Çok kolay ve hatta kendiliğinden moraran cilt.
Küçük kanamaları temsil eden küçük kırmızı noktalardan (peteşi) oluşan döküntü.
Diş etlerinden kanama.
Uzun süren ve durdurulması zor olan sık burun kanamaları.
Yanakların iç kısmında kan kabarcıkları oluşması.

Aşırı ve/veya uzun süreli adet kanaması.
Daha az yaygın olarak idrarda kan, kusma veya bağırsak hareketleriyle birlikte iç kanama belirtileri.
Nadir durumlarda beyinde ciddi kanama (kafa içi kanama). Bu, çocukların %1’inden azında görülür ve özellikle 60 yaş üzerindeki yetişkinlerde sıklığı artar. • Kanama, bizzat yorgunluğa neden olabilecek anemiye yol açabilir. Yorgunluk, kaygı ve tedavinin yan etkilerinden dolayı yaşam kalitesinin bozulması.

ITP’deki temel anormallik, hastanın bağışıklık sisteminin kendi trombositlerini “yabancı” olarak etiketlemesi ve B lenfositlerinin ve plazma hücrelerinin, trombosit yüzeylerine yapışan kendiliğinden tepkimeye giren anti-trombosit antikorları üretmesine yol açmasıdır. Dalakta ve diğer organlarda makrofaj adı verilen bir tür beyaz kan hücresi normalde antikor kaplı parçacıkları tanır. ITP’de antikor kaplı trombositler yutulur ve ardından makrofajlar içinde yok edilir. Kemik iliği bunu telafi etmeye çalışır ancak özellikle ağır vakalarda çoğu zaman bu yıkıma ayak uyduramaz. Trombosit üretimi, anti-trombosit antikorları kemik iliğinde trombosit üreten megakaryosit adı verilen hücrelere bağlandığında da bozulabilir. Bununla birlikte ITP, patofizyoloji, kanama ve tromboz riski veya yorgunluk gibi klinik semptomlar, eşlik eden otoimmün hastalık ve tedavilere verilen yanıtlar açısından heterojendir.

Antikorlar normalde vücudun bağışıklık sistemi tarafından, antijen olarak bilinen yabancı maddelere, örneğin virüsler ve bakterilere, aşılamadan sonra veya akraba olmayan kişilerden alınan kırmızı kan hücreleri veya dokulara yanıt olarak üretilir. 

ITP gibi otoimmün hastalıklar, vücudun doğal bağışıklık savunmasının kendi hücrelerine veya dokularına karşı uygunsuz şekilde etki ettiği bir grup hastalığa aittir. ITP’de bu anormal bağışıklık reaksiyonu, bireyin kendi trombositlerinin yok olmasına yol açar. Bilinmeyen nedenlerden ötürü, trombositler bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak tanınır ve kemik iliği, dalak ve diğer yerlerdeki lenfositleri uyararak trombosit yüzeylerine bağlanan antikorlar üretir. Etkilenen bireylerin çoğunda, trombositler yanlış yönlendirilmiş bağışıklık tepkisinin tek hedefidir ve altta yatan geniş bir otoimmün hastalık yoktur ve bu durumda bozukluğa birincil ITP veya sadece ITP adı verilir. 

Bununla birlikte, ITP’li belki de 5 kişiden 1’inde, trombositlerin yanı sıra ek hedeflere karşı otoantikorların yapımına yatkınlık yaratan başka bir bozukluk bağlamında gelişir. Buna ikincil ITP denir ve aşağıda tartışılmaktadır. Bununla birlikte, çoğu kişide, anti-trombosit antikor üretiminin nedeni bilinmemekle birlikte, bozukluğun trombositlerle sınırlı olduğu ve başka bir hastalıkla bağlantısı olmadığı açıktır.

ITP’deki otoantikorlar, dalak, karaciğer ve başka yerlerde dolaşan kandaki normal trombositlere bağlanır. Antikor-trombosit kompleksleri, antikor kaplı trombositleri normal olarak herhangi bir antikor kaplı yabancı parçacıkla karşılaştıklarında yapacakları gibi yutan ve yok eden doku makrofajları tarafından tanınır. Kemik iliği daha fazla trombosit üreterek bunu telafi etmeye çalışır, ancak trombosit yıkım hızı, iliğin yeni trombosit yapma kapasitesini aşabilir ve trombositopeni gelişir. 

Trombositlere bağlanan aynı otoantikorlar megakaryosit adı verilen trombosit öncüllerine bağlandığında veya T hücreleri onlara saldırdığında kemik iliğinde trombosit üretimi de bozulabilir. Bu nedenle, ITP’nin ve sonuçta ortaya çıkan çok düşük trombosit sayısının altında yatan mekanizmalar, artan trombosit yıkımını, azalmış veya yetersiz trombosit üretimini veya her ikisini birden içerebilir. Belirli bir hastada katkıda bulunan bu iki faktörün göreceli önemini tanımlamak şu anda mümkün değildir.

Çocuklarda ITP genellikle başka türlü önemsiz bir viral enfeksiyondan hemen sonra ortaya çıkar. Bu, yabancı viral maddelerle (antijenler) savaşmak için üretilen antikorların trombositler üzerinde benzer görünen antijenlerle “çapraz reaksiyona girebileceğini” ve bunun da trombosit tahribatına yol açabileceğini düşündürmektedir. Bu, örneğin suçiçeği vakasında gösterilmiştir. Ancak hangi çocuğun (veya yetişkinin) iyileşeceğini ve kimin kronik ITP geliştireceğini tahmin etmenin güvenilir bir yolu yoktur. Çocuklarda ITP’nin genel patofizyolojisi yetişkinlerinkine benzer, ancak çocukların daha yüksek oranda kendiliğinden iyileşebildiği görülmektedir.

ITP’li hastaların aile geçmişinde düşük trombosit sayısı olması oldukça nadirdir. Ailede trombositopeni öyküsü varsa kalıtsal (genetik) trombosit bozukluğu düşünülmelidir. Kalıtsal trombositopeniler nadirdir ancak yetersiz teşhis edilir. Ailede düşük trombosit sayısı öyküsüne ek olarak, kan yaymasındaki trombositlerin boyutu (genellikle büyük) ve şekli, sendromik özellikler ve steroidlere ve/veya IVIg’ye yanıt vermedeki başarısızlık, kalıtsal bir trombosit bozukluğunun düşünülmesini akla getirmelidir. 

Kalıtsal trombositopeni, ITP’nin ikincil bir nedeni olarak kabul edilmez, ancak 22q11.2 delesyon sendromu ve Wiskott-Aldrich sendromu gibi bazı durumlarda, kalıtsal trombositopenide ikincil ITP gelişebilir. Genetik test, kalıtsal, yani ailesel, trombosit bozukluklarının birçok biçimini teşhis etmek için kullanılabilir, ancak bu tür vakaların çoğu, bu tür testlerden sonra bile teşhis edilememektedir.

İkincil ITP ayrıca lupus gibi bazı otoimmün bozukluklardan, ortak değişken immün yetmezlik (CVID), otoimmün lenfoproliferatif sendrom (ALPS) gibi kalıtsal immün bozukluklardan ve ITP’ye antikor aracılı kırmızı hücre yıkımının eşlik ettiği Evans sendromundan da kaynaklanabilir. 

İkincil ITP, Helicobacter pylori (öncelikle Japonya ve İtalya gibi belirli ülkelerde) gibi ülsere neden olan mide bakterisine ek olarak kalıcı enfeksiyonlardan da (HIV, hepatit B veya C veya CMV gibi) kaynaklanabilir ve bağışıklık sistemini bozan lenfoproliferatif bozukluklar (kronik lenfositik lösemi gibi). ITP’ye benzeyen birkaç vaka, belirli ilaçların kullanımından kaynaklanmaktadır. Nadir de olsa kızamık-kabakulak-kızamıkçık (MMR) aşısından sonra çocuklarda ikincil ITP de ortaya çıkabilir. Son zamanlarda hem KOVİD enfeksiyonundan hem de bunu önlemek için aşılamadan sonra nadiren ITP vakaları rapor edilmiştir.

ITP’li hastaların çoğunda, genellikle deride olmak üzere bir tür kanama görülür. Bazen enfeksiyon için, ameliyattan önce veya görünür semptomları olmayan (asemptomatik) bir kişide rutin kontrol sırasında istenen tam kan sayımı (CBC) sırasında tesadüfen düşük trombosit sayısı tespit edilebilir. ITP hastalarının çoğunda normal görünen kırmızı hücreler ve beyaz hücrelerle “izole” trombositopeni vardır, ancak anemi kanama ve demir eksikliğinden kaynaklanabilir ve yeni enfeksiyonla beyaz kan hücresi sayısında değişiklikler meydana gelebilir. 

Normal WBC veya RBC sayımlarından daha düşük veya daha yüksekse, bunun ITP DEĞİL olma ihtimali önemli ölçüde artar. Bir bireyde tekrarlayan enfeksiyonlar, ateş veya kilo kaybı, genişlemiş lenf düğümleri, eklem ağrıları, aşılama sonrası vb. öyküsü varsa, ITP’nin ikincil formlarından şüphelenilir.

ITP tanısı genellikle, kemik iliğini etkileyen ve trombosit üretimini azaltan bazı ilaçlar ve bozukluklar dahil olmak üzere izole trombositopeninin diğer nedenlerinin dışlanmasıyla konur. Kan yaymasının mikroskop altında incelenmesi, trombositlerin sayısının gerçekten azaldığını ve basitçe bir araya toplanmış veya otomatik makineler tarafından trombosit olarak sayılmayacak kadar büyük olmadığını doğrulayacaktır. 

Topaklanma görüldüğünde vücuttaki trombosit sayısının düşük olup olmadığını tespit etmek için trombosit sayısı mavi kapaklı (sitrat) tüpte veya doğrudan parmaktan alınan kan kullanılarak ölçülmelidir. ITP’deki trombositlerin boyutu normaldir veya boyut, bazı trombositlerin normalden biraz daha büyük olmasıyla değişebilir, ancak bazı kalıtsal trombositopenilerde görüldüğü gibi tekdüze olarak çok küçük veya aşırı büyük (dev trombositler) değildir. 

Kırmızı kan hücreleri ve beyaz kan hücrelerinin sayısı genellikle normaldir ve normal görünür, bu da diğer trombositopeni nedenleri arasında lösemi veya miyelodisplazinin göz ardı edilmesine yardımcı olur. Kanda olağandışı görünen beyaz kan hücrelerinin varlığı veya kan sayımlarında ek anormallikler, trombosit üretiminin bozulmasına neden olan diğer nedenleri dışlamak için kemik iliği muayenesi de dahil olmak üzere başka testlerin yapılması gerektiğine işaret edebilir.

Sağlık durumu iyi olan, yakın zamanda yeni bir ilaca başlamamış, tam kan sayımında veya yayma incelemesinde başka bir anormallik saptanmayan, trombositopeni saptanan, ailede trombositopeni öyküsü bulunmayan bir hastada, Eğer mevcutsa, geçmişteki trombosit sayısı normalse, yeni başlayan ITP tanısı muhtemeldir. ITP tanısını koymak veya tanısını dışlamak için (trombosit otoantikorlarının ölçümü dahil) kesin bir test yoktur. Bununla birlikte, intravenöz immünoglobulin (IVIG) veya glukokortikoidler (aşağıda açıklanmıştır) gibi ITP’ye özgü tedavilere güçlü bir yanıt, tanı lehine güçlü kanıtlar sağlar.

Yetişkinlerin tedavisi semptomların ciddiyetine, trombosit sayısına, yaşa, yaşam tarzına, tedaviye yanıta ve yan etkilerine, kanama riskini etkileyen diğer tıbbi sorunların varlığına ve alınan ilaçlar dahil diğer komplikasyonlara, yukarıda tartışıldığı gibi yaşam kalitesine bağlıdır. ve diğer faktörlerin yanı sıra hem hastanın/bakıcılarının hem de tedaviyi yapan hekimlerin iş, yaşam tarzı, aile desteği ve beklentileriyle ilgili kişisel tercihleri.

ITP’li hastaları iyileştirecek köklü bir tedavi bulunmamakla birlikte, neyse ki hemen hemen tüm hastalar tedavi sonrasında trombosit sayılarının düzeldiğini görmektedir. Tedaviden fayda gören birçok ITP hastası için zor olan şey, kendileri için işe yarayan, istenmeyen yan etkileri olmayan ve erişebilecekleri tedaviyi bulmaktır. Bazı bireylerde, özellikle çocuklarda hastalık genellikle kişinin hayatının geri kalanında gerileme gösterebilir. 

Bununla birlikte, ITP herhangi bir zamanda tekrarlayabilir ve yetişkinlere kıyasla çocuklarda açıkça daha iyi prognozun olması dışında hastalığın seyrini güvenilir bir şekilde tahmin etmenin şu anda hiçbir yolu yoktur. Diyet veya yaşam tarzındaki değişiklikler iyilik hissini iyileştirebilir (veya kötüleştirebilir), ancak trombosit sayısı üzerindeki etkisi daha az kesindir. Hasta ve doktorun, herhangi bir tedavinin gerekli olup olmadığı da dahil olmak üzere tedavi seçeneklerine ilişkin tüm endişeleri ve kararları içeren sürekli bir diyalog içinde olması da önemlidir.

Çocuklarda hastalığın başlangıcındaki tedavi genellikle trombosit sayısından ziyade kanamanın derecesine ve riskine göre yapılır. Tedavi, kronik fazda daha rutin olarak uygulanır ve diğer ikinci basamak ajanlara tercih edilen en yaygın olarak trombopoietin (TPO) ajanlarıdır. Kanama riski ve kortikosteroid gibi tedavilerin yan etkileri yetişkinlerden farklıdır ve çocuğun yaşına bağlıdır. 

Mümkün olduğu ölçüde çocuğun bakıcısından ve çocuktan gelen bilgiler de tedavi kararlarını etkiler. Çocuklar üzerinde yapılan kapsamlı çalışmalar, kronik hastalığı olanların tedavisini araştırmıştır ve başvuru sırasında ITP’li çocuklar üzerinde yakın zamanda yapılan bir çalışma olan TIKI çalışması, sadece 1. ve 2. derece kanaması olan çocuklarda bekleme yaklaşımını doğrulamış ancak aynı zamanda IVIG sonrasında bir dereceye kadar iyileştirici etki göstermiştir.