Fokal Segmental Glomerüloskleroz Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi
Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), böbreklere verilen spesifik bir hasar modeli için kullanılan bir terimdir. Böbrekler vücutta iki fasulye şeklinde organdır ve vücudun her iki yanında, arkadaki göğüs kafesinin hemen altında bulunur. Böbreğin kandaki atık ürünleri ve diğer maddeleri filtrelemek, idrar üretmek ve atıkları vücuttan taşımak gibi birçok işlevi vardır.
Haber Merkezi / FSGS, küçük kan damarı kümelerinden (kılcal damarlar) oluşan ve böbrek glomerülleri olarak bilinen böbrek filtrelerinin yaralandığı veya sertleştiği (skleroz) zaman ortaya çıkar. Her böbrekte, nefron adı verilen daha büyük bir yapının parçası olan yaklaşık bir milyon glomerül bulunur; nefron böbreğin temel birimidir. Glomerüller kandaki atık ürünleri ve fazla sıvıyı filtrelemeye yardımcı olur.
Glomerüllerdeki yara izi veya hasar, böbreklerin atık ürünleri işleyememesine ve bu atık ürünleri idrar yoluyla vücuttan atamamasına yol açabilir. Sonuçta bu anormallikler, böbreklerin işlev ve etkinliğinin azalması ve potansiyel olarak böbrek yetmezliği dahil olmak üzere ilerleyici böbrek hasarına yol açar. FSGS’nin farklı nedenleri vardır ve bazı durumlarda nedeni bilinmemektedir. Sebebe bağlı olarak FSGS belirli ilaçlarla tedavi edilebilir, ancak bazen tedaviye rağmen etkilenen bireylerin sonunda diyalize veya böbrek nakline ihtiyacı olacaktır.
FSGS, çeşitli farklı nedenlere, çok sayıda isme ve terminolojiye ve ayrıca önerilen farklı sınıflandırma sistemlerine sahip, çeşitli, karmaşık bir böbrek hasarı modelidir. FSGS’nin gruplandırılmasında hangi sınıflandırma sisteminin en etkili olduğu konusunda tıp literatüründe anlaşmazlıklar vardır. Bu durum hastalar ve bakıcılar için son derece kafa karıştırıcı olabilir.
‘Fokal segmental glomerüloskleroz’ terimi, bazı (fokal) glomerüllerin bazı kısımlarında (segmental) skarlaşma veya sertleşme (skleroz) olarak tanımlanırken diğer glomerüller etkilenmeden kalır. Bu değişiklikler mikroskop altında incelendiğinde böbrek dokusunda görülebilir. Bununla birlikte, çoğu zaman skleroz daha yaygın ve küresel glomerül popülasyonunu etkileyecek şekilde ilerler ve fokal segmental glomerüloskleroz terimi teknik olarak doğru kalmaz.
FSGS’yi sınıflandırmak için birkaç farklı girişimde bulunulmuştur; en basit olanı – ikincil, genetik ve birincil (veya idiyopatik) – altta yatan nedene göre durumu sınıflandırır. İkincil formlar arasında aşırı aktiviteye (hiperfiltrasyon), strese veya glomerülleri etkileyen yüksek kan basıncına neden olan durumlardan kaynaklanan adaptif (veya postaadaptif) FSGS bulunur. Buna böbrek kütlesinin azalması da dahildir; önceki böbrek hasarından kaynaklanan iyileşme sürecinin bir sonucu olarak; veya bazı ilaçların veya virüslerin doğrudan toksik etkisi.
FSGS’nin genetik formlarına, glomerüllerde hasara neden olan bir gendeki veya böbrek hasarının gelişmesine yatkınlığa yol açan bir gendeki anormal bir versiyon neden olur. Bazı ailelerde bu genetik anormalliklerden biri nedeniyle FSGS hastası olan birden fazla aile üyesi vardır. Son zamanlarda araştırmacılar, Sahra altı Afrika kökenli bireylerde bulunan APOL1 genindeki anormal varyantlar ile FSGS’nin gelişimi arasında güçlü bir bağlantı kurdular. Primer (veya idiyopatik) FSGS, FSGS’nin en sık görülen şeklidir ve herhangi bir ikincil veya genetik neden belirlenemediğinde teşhis edilir.
Columbia Sınıflandırması adı verilen başka bir sınıflandırma sistemi, glomerülleri etkileyen FSGS lezyonlarının mikroskop altında görülen görünümüne (morfolojisine) dayanarak FSGS’yi beş alt tipe ayırır. Bu beş varyant şunlardır: Perihilar, hücresel, uç, kollabe olan ve aksi belirtilmedikçe FSGS. Bu ayrımlar, hekimlerin FSGS’li bir hastayı nasıl tedavi edeceklerine karar vermeleri açısından önemlidir.
Fokal segmental glomerülosklerozun belirti ve semptomları böbreklerdeki ilerleyici hasarla ilişkilidir. Bazı kişilerde gözle görülür herhangi bir semptom görülmeyebilir (asemptomatik), diğerlerinde ise genellikle hızla böbrek yetmezliğine yol açabilen ilerleyici hastalık olabilir.
Primer FSGS’de nefrotik sendrom sıklıkla bu bozukluğa bağlı ortaya çıkan komplikasyondur. Nefrotik sendrom bir hastalık değil, böbreklerin glomerülleri (filtreleri) hasar gördüğünde gelişen ve idrarda büyük miktarda protein kaybına (proteinüri) neden olan semptomlar için genel bir terimdir. Hastalar, özellikle ayak ve ayak bileklerinde anormal sıvı birikmesi (ödem) nedeniyle şişlik, bazen de sabah ilk kalkıldığında göz çevresinde şişlik şeklinde görülür.
Ayakların veya ayak bileklerinin şişmesi kalıcı olabilir ve etkilenen kişiler ayakkabılarının artık ayağına uymadığını görebilir. Nefrotik sendrom, idrarda aşırı protein varlığı, yorgunluk, yüksek tansiyon (hipertansiyon), iştah kaybı, istenmeyen kilo alımı, yüksek kolesterol düzeyleri ve kan pıhtılaşması eğiliminin artması nedeniyle köpüklü idrara neden olabilir.
FSGS, potansiyel olarak böbrek fonksiyonlarının azalması ve sonuçta böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara neden olacak şekilde ilerleyebilir. Böbrek yetmezliği ile ilişkili semptomlar arasında anormal derecede soluk cilt (solgunluk), uyuşukluk, mide bulantısı ve/veya kusma yer alır. Böbrek yetmezliğinin ciddi komplikasyonları arasında mideye kanama, dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin miktarında azalma (anemi) ve kandaki yüksek potasyum düzeylerine bağlı anormal kalp ritimleri yer alır. Böbrekler çalışmayı bıraktığında buna son dönem böbrek hastalığı denir.
Birincil (idiyopatik) FSGS’li hastaların böbrek fonksiyonlarında hızlı bir düşüş yaşanabilirken, ikincil FSGS’li hastalarda hastalığın ilerlemesi genellikle daha yavaş olur. İkincil FSGS genellikle idrarda yavaş yavaş artan protein miktarı ve yavaş yavaş kötüleşen böbrek fonksiyonu ile karakterize edilir ve sıklıkla ayak ve ayak bileklerini etkileyen herhangi bir şişlik (periferik ödem) olmaz.
FSGS’nin genetik formları, aynı genetik varyanta sahip bireyler arasında bile oldukça değişkendir. Belirti ve semptomlar, çok az semptomu olan veya hiç semptomu olmayan hafif hastalıktan, sonunda böbrek yetmezliğine neden olan nefrotik sendromlu ciddi hastalığa kadar değişebilir.
FSGS’nin birçok farklı nedeni vardır. Birçok araştırmacı FSGS’nin, podosit adı verilen glomerulusta (filtre) bulunan özel bir böbrek hücresindeki hasardan kaynaklandığına inanmaktadır. Podositlerin sağlığı, işlevi veya sayısındaki anormallikler sonuçta FSGS’yi karakterize eden glomerüllerde skarlaşmaya (skleroz) yol açar.
Primer formu olan bireylerde spesifik neden genellikle bilinmemektedir (idiyopatik). Bazı araştırmacılar, etkilenen bireylerin kanlarında, podositlere zarar veren, glomerüllerin (filtrelerin) idrara protein sızmasına neden olan, geçirgenlik faktörleri adı verilen proteinlerin bulunduğuna inanmaktadır. Bu geçirgenlik faktörlerini ve bunların birincil FSGS’ye nasıl neden olduğunu belirlemek için araştırmalar devam etmektedir.
İkincil FSGS’nin çeşitli nedenleri vardır. Adaptif FSGS tanısı, hastanın glomerüller (filtreler) üzerinde aşırı strese neden olan bir duruma sahip olması, örneğin glomerüllerin (filtrelerin) artan kan akışı alması (hiperfiltrasyon) durumunda konur. Böbreklere kan akışının artmasına neden olabilecek durumlar arasında obezite, diyabet, orak hücreli anemi, uyku apnesi ve kanda düşük oksijen seviyesine neden olan kalp hastalığı (siyanotik kalp hastalığı) yer alır.
Buna yanıt olarak glomerüller (filtreler) büyüyebilir (hipertrofik). Adaptif FSGS aynı zamanda bir böbreğin yokluğu (tek taraflı böbrek agenezisi), prematürite veya yenidoğanın gebelik yaşına göre küçük olması gibi böbreklerdeki konjenital kusurların neden olabileceği böbrek kütlesinin azalmasından da kaynaklanır. Son olarak, adaptif FSGS, idrarın mesaneden böbreklere geri dönmesi (reflü nefropatisi) gibi glomerüllerde (filtrelerde) diğer tipte kronik hasarlar nedeniyle ortaya çıkabilir.
İkincil FSGS’nin diğer nedenleri arasında interferon, bifosfonatlar, anabolik steroidler, eroin, antrasiklinler, kalsinörin inhibitörleri, lityum ve sirolimus gibi podositlere zarar verdiği gösterilen bazı ilaçların veya ilaçların kullanımı yer alır. İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV), parvovirüs B19, hepatit C virüsü, simian virüsü 40, Epstein-Barr virüsü ve sitomegalovirüs gibi belirli virüsler de FSGS ile ilişkilendirilmiştir.
Bazı bireylerde böbreklerde daha önce meydana gelen hasar nedeniyle FSGS gelişir. Böbreklerde daha önce görülen iltihabi bir hastalığın iyileşme aşamasında, vücut böbrekleri iyileştirmeye çalışırken, glomerüllerde yara izi veya sertleşmenin (skleroz) meydana gelebileceğine inanılmaktadır. IgA nefropatisi, küçük damar vasküliti ve lupus nefriti gibi böbrek bozuklukları FSGS gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.
FSGS’nin genetik formları, bir duyarlılık genindeki anormal bir varyant veya FSGS’ye (monogenik FSGS) neden olduğu bilinen bir gendeki hastalığa neden olan bir varyant nedeniyle ortaya çıkar. 40’tan fazla farklı genin FSGS ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir. Bu genlerden bazıları, podositlerin sağlığı, gelişimi ve işlevinde rol oynayan proteinleri oluşturur (kodlar).
Bir duyarlılık genindeki anormal bir varyant, bir kişinin bir bozukluğa yakalanma riskinin bu gen varyantına sahip olmayan bir kişiye göre daha yüksek olduğu, ancak diğer faktörler (genellikle çevresel, immünolojik veya diğer genetik faktörler) eklenmedikçe bozukluğun gelişmeyeceği anlamına gelir. meydana gelmek. Bir duyarlılık geninde anormal bir varyant bulunan kişiler, o genle ilişkili bozukluğu asla geliştirmeyebilir. Monogenik bozukluklar belirli bir gendeki varyasyon nedeniyle gelişir.
Hastalığa neden olan varyasyona sahip bireylerin çoğunda, bozukluğun semptomları gelişecektir. Bozukluğun gelişmesi için gerekli olan tek şey, tek bir gendeki varyasyondur. Diğer genlerdeki varyasyonlar veya çevresel faktörler de dahil olmak üzere diğer faktörler, monogenik bir bozukluğun nasıl ilerlediğini veya gelişen spesifik semptomları etkileyebilir.
Genler, vücudun birçok fonksiyonunda kritik rol oynayan proteinlerin oluşturulması için talimatlar sağlar. Bir gende mutasyon (anormallik) meydana geldiğinde, protein ürünü hatalı, verimsiz, eksik veya aşırı üretilebilir. Belirli bir proteinin işlevlerine bağlı olarak bu, vücudun birçok organ sistemini etkileyebilir. FSGS ile ilişkili genler, glomerüllerin (filtrelerin) sağlığının, yapısının, gelişiminin ve fonksiyonunun korunmasında gerekli olan proteinleri etkiler. Bunlar arasında podositlerdeki genler ve glomerülleri oluşturan küçük kan damarlarının (kılcal damarlar) hayati bir bileşeni olan glomerüler bazal membran bulunur.
Son yıllarda APOL1 genindeki anormal varyantların Afrika kökenli hastalarda FSGS ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Buna bazen APOL1 ile ilişkili FSGS adı verilir.
Genetik hastalıklar, bireyin babasından ve annesinden aldığı kromozomlar (genetik materyal demetleri) üzerindeki belirli bir özelliğe ait genlerin kombinasyonuyla belirlenir. Baskın genetik bozukluklar, hastalığa neden olmak için anormal bir genin yalnızca tek bir kopyasının gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar. Anormal gen, ebeveynlerden herhangi birinden miras alınabilir veya etkilenen bireyde yeni bir mutasyonun (gen değişikliği) sonucu olabilir. Anormal genin etkilenen ebeveynden çocuğa geçme riski, ortaya çıkan çocuğun cinsiyetine bakılmaksızın her hamilelik için %50’dir.
Resesif genetik bozukluklar, bir bireyin aynı özellik için her bir ebeveynden birer tane olmak üzere iki anormal geni miras almasıyla ortaya çıkar. Bir kişi hastalık için bir normal gen ve bir gen alırsa, kişi hastalığın taşıyıcısı olacaktır, ancak genellikle hastalığın kendisi gelişmeyecektir. Taşıyıcı olan iki ebeveynin her ikisinin de kusurlu geni geçirme ve dolayısıyla etkilenmiş bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte %25’tir. Anne-baba gibi taşıyıcı olan bir çocuğa sahip olma riski her gebelikte %50’dir. Bir çocuğun her iki ebeveynden de normal genler alma ve söz konusu özellik açısından genetik olarak normal olma şansı %25’tir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.
Nadir durumlarda FSGS, X kromozomu üzerindeki anormal bir genin neden olduğu genetik bozukluklar olan X’e bağlı bir özellik olarak kalıtsal olarak alınmıştır. Dişilerde iki X kromozomu vardır ancak X kromozomlarından biri “kapalıdır” ve o kromozomdaki tüm genler etkisiz hale getirilmiştir. X kromozomlarından birinde hastalık geni bulunan kadınlar bu hastalığın taşıyıcılarıdır. Taşıyıcı dişiler genellikle bozukluğun semptomlarını göstermezler çünkü genellikle “kapalı” olan anormal gene sahip X kromozomudur.
Bir erkeğin bir X kromozomu vardır ve eğer bir hastalık genini içeren bir X kromozomunu miras alırsa, hastalığa yakalanacaktır. X’e bağlı bozuklukları olan erkekler, hastalık genini kızlarının tümüne geçirirler ve kızları, annelerinden aldıkları diğer X kromozomu normalse taşıyıcı olacaklardır. Bir erkek, X’e bağlı bir geni oğullarına aktaramaz çünkü erkekler, erkek yavrularına her zaman X kromozomu yerine Y kromozomunu aktarır.
X’e bağlı bir bozukluğun kadın taşıyıcıları, her hamilelikte kendileri gibi taşıyıcı bir kız çocuğuna sahip olma şansına %25, taşıyıcı olmayan bir kız çocuğuna sahip olma şansına %25, hastalıktan etkilenen bir oğula sahip olma şansına sahiptir ve %25 şansa sahiptir. etkilenmemiş bir oğul sahibi olma şansı %25’tir. Heterozigot olarak bilinen ve hastalık geninin tek bir kopyasını alan bazı dişilerde, X kromozomundaki hastalık özellikleri her zaman diğer X kromozomundaki normal gen tarafından maskelenemeyebilir. Sonuç olarak, bu dişiler bu bozukluğa bağlı semptomların bazılarını sergileyebilirler.
Fokal segmental glomerüloskleroz tanısı, karakteristik semptomların tanımlanmasına, ayrıntılı hasta geçmişine, kapsamlı bir klinik değerlendirmeye ve çeşitli özel testlere dayanır. Teşhisi doğrulamak için, böbrek biyopsisi adı verilen bir prosedürle küçük böbrek dokusu parçaları örneklenir. Bu doku örnekleri mikroskop altında değerlendirilerek FSGS belirtileri aranır.
Fokal segmental glomerülosklerozun tedavisi, her bireyde görülen spesifik semptomlara yöneliktir. Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin koordineli çabalarını gerektirebilir. Çocuk doktorları, genel dahiliye uzmanları, böbrek bozukluklarını değerlendiren ve tedavi eden uzmanlar (nefrologlar), organ nakli konusunda uzmanlaşmış cerrahlar, sosyal hizmet uzmanları, beslenme uzmanları ve diğer sağlık profesyonellerinin tedaviyi sistematik ve kapsamlı bir şekilde planlaması gerekebilir. Genetik danışmanlık, etkilenen bireyler ve aileleri için, FSGS’nin genetik formuna sahip hastalar için faydalı olabilir.
Tüm aile için psikososyal destek de önemlidir. Kaynaklar bölümünde listelenen kuruluşların birçoğu böbrek bozuklukları konusunda destek ve bilgi sağlamaktadır.
Spesifik terapötik prosedürler ve müdahaleler, FSGS’nin altında yatan neden gibi çok sayıda faktöre bağlı olarak değişiklik gösterebilir; böbrek fonksiyonunun ne kadar azaldığı; belirli semptomların varlığı veya yokluğu; ve bireyin yaşı ve genel sağlığı. Belirli ilaç rejimlerinin ve/veya diğer tedavilerin kullanımına ilişkin kararlar, hekimler ve sağlık ekibinin diğer üyeleri tarafından, hastanın durumunun özelliklerine dayalı olarak hastayla dikkatli bir şekilde istişarede bulunularak alınmalıdır; olası yan etkiler ve uzun vadeli etkiler de dahil olmak üzere tedavinin potansiyel yararları ve risklerinin kapsamlı bir şekilde tartışılması; hasta tercihi; ve diğer uygun faktörler.
Tedavinin genel amacı proteinüriyi azaltmak ve böbrek fonksiyonunu stabilize etmek veya iyileştirmektir. Proteinürilerinde normal aralığa kadar iyileşme yaşayan hastaların genellikle en iyi böbrek sonuçlarına sahip oldukları (yani böbrek hastalığında ilerleme olmadığı, diyalize veya böbrek nakline ihtiyaç duymadığı) gösterilmiştir. Proteinüride azalma sağlayan hastaların böbrek sonuçları da daha iyi olur; ancak proteinürisi normal miktarda olan hastalar kadar iyi değildir. Proteinürisi düzelmeyen hastaların böbrek sonuçları daha kötüdür.
Tedavi seçenekleri ve tedaviye yanıt farklılık göstereceğinden primer (idiyopatik) FSGS, sekonder FSGS ve genetik FSGS arasında ayrım yapmak son derece önemlidir. Çeşitli tedavilere verilen yanıt da oldukça bireyseldir; bu, bir kişide etkili olan tedavilerin başka bir kişide etkisiz olabileceği veya kötü tolere edilebileceği anlamına gelir.
Primer FSGS ve nefrotik sendromlu bireyler, glukokortikoidler adı verilen bir steroid ilaç sınıfı ve/veya bağışıklık sisteminin aktivitesini baskılayan diğer ilaçlar (bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar) ile tedavi edilir. Bu ilaçların yan etkileri vardır ve bazı kişiler bu ilaçları tolere edemeyebilir. Diğer kişiler bu ilaçları almalarına rağmen düzelmeyebilir.
Bazı doktorlar, hastalığın daha az agresif olması nedeniyle, nefrotik sendromu olmayan primer FSGS hastalarına bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanmamaktadır. Nefrotik sendromu olmayan primer FSGS’li ve idrarda düşük düzeyde protein bulunan bireyler, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) inhibitörleri olarak adlandırılan ilaçlarla ve bağışıklık sistemini baskılamadan sodyumun diyet kısıtlamasıyla tedavi edilebilir.
Hastalık kötüleşirse glukokortikoidler ve diğer immünosüpresif ilaçlarla tedavi edilebilir. Bunlar arasında kalsinörin inhibitörleri (siklosporin ve takrolimus) adı verilen ilaçlar ve mikofenolat mofetilin FSGS hastalarında proteinüri düzeylerini iyileştirdiği gösterilmiştir.
Virüsle ilişkili FSGS’li bireylerde tedavi, altta yatan enfeksiyonun tedavisine yöneliktir. İlaçla ilişkili FSGS’li bireylerde rahatsızlığa neden olan ilacın kesilmesi gerekir.
Su hapları (diüretikler) ve ödemi hafifletmek için düşük sodyumlu diyet; kan pıhtılarını önlemeye yardımcı olan kan inceltici ilaçlar (antikoagülanlar); kolesterol seviyelerini düşürmeye yardımcı olabilecek statin adı verilen ilaçlar; ve kan basıncını kontrol etmeye ve idrardaki protein miktarını azaltmaya yardımcı olabilen anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB’ler) gibi RAAS inhibitörleri.
Doktorlar ayrıca egzersiz, sigarayı bırakma, vitamin takviyesi ve sağlıklı veya düşük proteinli bir diyetin sürdürülmesini önerebilir.
Tedaviye rağmen, etkilenen bazı bireyler böbreklerin artık işlev görmediği son dönem böbrek hastalığına doğru ilerlemektedir. Son dönem böbrek hastalığı geri döndürülemez ve diyaliz veya böbrek nakli gerektirir. Bir hastaya böbrek nakli yapılırsa, nakledilen böbrekte FSGS’nin tekrarlama riski vardır; bu özellikle birincil FSGS’li kişiler için geçerlidir. FSGS tekrarladığında bağışıklık sistemini baskılayan ek ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar genellikle başlangıçta FSGS’yi tedavi etmek için kullanılan ilaçlardan farklıdır. Plazmaferez adı verilen bir prosedür de önerilebilir.
