Eritropoietik Protoporfiri Ve X’e Bağlı Protoporfiri Nedir? Bilinmesi Gerekenler

Eritropoietik protoporfiri (EPP), FECH genindeki değişikliklerden (mutasyonlardan) kaynaklanan ferroşelataz enzimi (FECH) eksikliğinin neden olduğu nadir kalıtsal bir metabolik hastalıktır. 

Haber Merkezi / Bu enzimin anormal derecede düşük seviyeleri nedeniyle kemik iliğinde, kan plazmasında ve kırmızı kan hücrelerinde aşırı miktarda protoporfirin birikir. EPP semptomları olan bazı hastalarda ALAS2 adı verilen farklı bir gende genetik değişiklik vardır . Bir hastada bu gende genetik bir değişiklik olduğunda bu duruma X’e bağlı protoporfiri (XLP) adı verilir.

Bu bozuklukların ana semptomları, güneş ışığına ve floresan ışıklar gibi bazı yapay ışık türlerine (fototoksisite) maruz kalındığında şiddetli ağrıdır. Güneşe maruz kalma durumunda hastalarda ilk olarak ciltte karıncalanma, kaşıntı ve yanma hissedilebilir. Işığa sürekli maruz kaldıktan sonra cilt kırmızılaşabilir ve şişebilir. Eller, kollar ve yüz en çok etkilenen bölgelerdir. EPP/XLP’li bazı kişilerde karaciğer ve safra kesesi fonksiyonuyla ilgili komplikasyonlar da görülebilir.

Eritropoietik protoporfirinin ve X’e bağlı protoporfirinin en sık görülen semptomu güneşe maruz kalma sırasında şiddetli ağrıdır. Bazı hastalar bazı yapay ışık türlerine de duyarlı olabilir. Cilt güneşe maruz kaldığında, hastalarda ilk olarak ciltte karıncalanma, kaşıntı ve/veya yanma gelişir. Bu semptomlar uyarı işaretleri olarak hizmet eder, çünkü daha uzun süre maruz kalmak şiddetli ağrıya neden olabilir. 

Etkilenen bireylerde ayrıca etkilenen bölgelerde anormal vücut sıvısı birikimi (ödem) ve/veya ciltte kalıcı kızarıklık veya iltihaplanma (eritem) görülebilir. Nadir durumlarda, cildin etkilenen bölgelerinde kese benzeri lezyonlar (kabarcıklar) gelişebilir ve güneş ışığına uzun süre maruz kalınırsa yara izi oluşabilir. Bununla birlikte, ciltte yara izi ve/veya renk değişikliği nadirdir ve nadiren şiddetlidir. Cildin bu etkilenen bölgeleri anormal derecede kalınlaşabilir. Semptomların şiddeti ve derecesi vakadan vakaya farklılık gösterir. 

Bazı hastalar yalnızca birkaç dakika güneşe maruz kalmayı tolere edebilirken, diğerleri semptomsuz olarak daha uzun süre güneşe maruz kalmayı tolere edebilir. Hava koşullarına bağlı olarak tolere edilen güneş miktarı da farklı olabilir. Belirtiler sıklıkla bebeklik döneminde görülür; ancak bazı durumlarda ergenliğe kadar veya nadiren yetişkinliğe kadar ortaya çıkmayabilir.

Etkilenen bazı bireylerde safranın safra kesesi ve safra kanalları (safra sistemi) boyunca akışı kesilebilir (kolestaz) ve safra taşlarının (kolelitiazis) oluşmasına neden olabilir. Buna karşılık, bu tür taşlar safra kesesinin tıkanmasına ve/veya iltihaplanmasına (kolesistit) neden olabilir. Nadiren, etkilenen bireylerde karaciğer hasarı da gelişebilir; bu hasar, çok ciddi vakalarda, nakil gerektiren karaciğer yetmezliğine yol açabilir. Karaciğer nakli EPP veya XLP’yi tedavi etmediği için bazı durumlarda karaciğer naklini takiben kemik iliği nakli gerekli olabilir.

Semptomlar genellikle çocuklukta başlar, ancak kabarcıklanma yaygın olmadığı ve porfirinler çözünmediği için idrar tahlilinde tespit edilemediği için tanı sıklıkla gecikir. Teşhis, hem EPP hem de XLP’de plazma veya kırmızı kan hücrelerinde protoporfirin seviyelerinin artmasıyla konur. Genetik test tanıyı doğrulamak için faydalıdır.

EPP ve XLP hastalarında ayrıca hafif anemi (düşük kan sayımı) olabilir. Çoğu durumda bunun nedeni demir depolarının azalması olabilir. Ayrıca kan testlerinde yüksek düzeyde karaciğer enzimleri bulunabilir.

EPP, FECH genindeki genetik değişikliklerin neden olduğu nadir bir genetik hastalıktır . FECH _gen, vücuda ferroşelataz adı verilen bir enzimin yaratılması talimatını vermekten sorumludur. Bu enzim, vücutta oksijen taşıma işlevi gören bir kimyasal olan hem’in üretilmesi için uzun bir süreçte yer alır. Yeterince ferroşelataz enzimi olmadan vücut, protoporfirin adı verilen bir hem öncülünün hem’e dönüştürülmesini tamamlayamaz, bu da vücuttaki belirli dokularda (yani plazma, kırmızı kan hücreleri ve karaciğer) protoporfirinlerin birikmesine neden olur.

Bu protoporfirinler aynı zamanda derinin altındaki yüzeysel kan damarlarında da birikmektedir. Bu protoporfirinler güneş ışığına karşı oldukça duyarlıdır. Güneş ışığını emdiklerinde, şiddetli ağrı ve iltihaplanmaya neden olan ve EPP semptomlarına neden olan bir reaksiyonla sonuçlanır.

EPP, otozomal resesif bir şekilde kalıtsaldır veya nesiller boyunca aktarılır. Herkeste biri anneden, diğeri babadan alınan FECH geninin iki kopyası vardır . EPP’li bireylerin çoğunda, FECH genlerinin her kopyasında farklı bir gen değişikliği vardır. Bir kopyada mutasyon adı verilen değişiklik, genin bu kopyasının düzgün çalışmasını durdurdu. Diğer kopyada ise “düşük ifadeli alel” veya polimorfizm adı verilen küçük bir değişiklik var. Bu değişiklik hala FECH’in yöntemini etkiliyorgen çalışır; normalden daha az ferroşelataz enzimi üretir. Bu küçük değişiklik genel popülasyonda yaygındır; Kafkasyalıların %10’una kadar bu değişikliğin bir kopyası vardır.

Bu değişiklik tek başına EPP’ye neden olmaz ve FECH geninin her bir kopyasında değişikliğe sahip olan kişilerde EPP GELİŞMEZ. Ancak birisi ebeveynden küçük bir değişikliği ve diğerinden bir mutasyonu miras aldığında, yeterli miktarda enzim üretilmeyeceği için EPP gelişecektir. EPP’li hastaların çoğunda FECH geninin bir kopyasında düşük ekspresyon değişikliği , diğer kopyasında ise mutasyon vardır. EPP’li hastaların aynı zamanda bu duruma sahip bir çocuğa sahip olma riski, partnerlerindeki genetik değişikliklere bağlıdır.

EPP semptomları olan bazı hastalarda , X kromozomunda yer alan ALAS2 adı verilen farklı bir gende genetik değişiklik görülür . Bir hastada bu gende genetik bir değişiklik olduğunda bu duruma X’e bağlı protoporfiri (XLP) adı verilir. XLP, ailelerden X’e bağlı bir şekilde aktarılır. Erkeklerde bir X kromozomu ve bir Y kromozomu bulunurken kadınlarda iki X kromozomu bulunur. Bu, erkeklerde ALAS2 geninin yalnızca bir kopyasına, kadınlarda ise ALAS2 geninin iki kopyasına sahip olduğu anlamına gelir . Bir erkekte ALAS2’nin tek kopyası mutasyona sahip olduğunda XLP semptomlarına sahip olması beklenir.

ALAS2’sinden birinde mutasyon olan bir kadında genin ikinci çalışan kopyası bu durumu telafi etmeye yardımcı olabilir ve semptomların daha az şiddetli olmasına veya hiç semptom olmamasına yol açabilir. Kadınlarda hastalığın şiddetini tahmin etmek veya kontrol etmek mümkün değildir. XLP’li erkekler X kromozomunu kızlarına, Y kromozomunu da oğullarına aktarır. Bu nedenle, XLP’li bir adam genetik değişimini tüm kızlarına aktarır ve oğullarından hiçbirine aktarmaz. XLP’li bir kadın %50 oranında genetik değişimle birlikte X kromozomunu aktaracaktır. Yani her hamilelikte ALAS2 mutasyonuna sahip bir çocuk sahibi olma şansı %50’dir.

EPP ve XLP tanısı kapsamlı bir klinik değerlendirme ve özel laboratuvar testleri ile konulabilir. EPP ve XLP genellikle karakteristik semptomlara bağlı olarak bebeklik veya erken çocukluk döneminde ve kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler) artan protoporfirin düzeylerinin test edilmesiyle teşhis edilir. Genetik test, tanıyı doğrulamak ve EPP mi yoksa XLP mi olduğunu belirlemek için faydalıdır. Bu bilgi, genetik danışmanlık ve aile üyelerinin test edilmesi için faydalıdır çünkü her ikisi de farklı şekilde kalıtsaldır.

Güneş ışığından kaçınmak EPP’li bireylere fayda sağlayacaktır. Uzun kollu, şapka, güneş gözlüğü gibi güneşten koruyucu kıyafetlerin kullanılması da hastalara fayda sağlayacaktır. Cilt pigmentasyonunu artıran bronzlaşma kremleri veya fiziksel yansıtıcı maddeler içeren güneş kremleri bazı hastalar için faydalı olabilir. 

EPP ve XLP’li kişiler ayrıca arabalarının veya evlerinin camlarını renklendirmekten veya camları kaplamak için film kullanmaktan da yararlanabilirler. Etkilenen kişiler, araba camlarını renklendirmeden veya gölgelendirmeden önce, bu önlemlerin herhangi bir yerel yasayı ihlal etmediğinden emin olmak için yerel Motorlu Taşıtlar Sicil Dairesine danışmalıdır.

EPP’de, etkilenen bireyin güneş ışığına toleransını geliştirmek için yüksek etkili bir Lumiten formu (oral beta-karoten) kullanılmıştır. Bazı hastalar iyileşme bildirirken, son araştırmalar bu tedavinin faydasını destekleyecek hiçbir veri olmadığını gösteriyor.

2019 yılında Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), EPP’li yetişkin hastaların tedavisi için Scenesse’yi (afamelanotid) onayladı. Scenesse enjekte edilebilir bir implanttır ve koruma sağlayan ve güneş toleransını artıran cilt pigmentasyonunu artırarak çalışır. Scenesse, Amerika Birleşik Devletleri’nde onaylanmadan önce bir süre Avrupa’da mevcuttu.

Demir eksikliği mevcut olduğunda demir takviyesi verilebilir. Karaciğer hastalığı olan hastalarda protoporfirinin karaciğer ve bağırsaklardaki dolaşımını kesmek için Prevalite (kolestiramin) veya aktif kömür adı verilen bir ilaç reçete edilebilir.

Ek olarak, plazmasında ve kırmızı kan hücrelerinde protoporfirin düzeyi yüksek olan kişiler, sonuçta karaciğer yetmezliğine yol açabilecek olası karaciğer fonksiyon bozuklukları açısından bir doktor tarafından yakından izlenmelidir. EPP ve XLP’ye bağlı karaciğer yetmezliği olan hastalarda hayat kurtarıcı bir önlem olarak karaciğer nakli yapılmaktadır. Karaciğerin daha fazla zarar görmesini önlemek için karaciğer nakli sonrasında kemik iliği nakli de yapılabilir.

EPP ve XLP hastaları güneş ışığından kaçındıkları için D vitamini düzeylerinin düşük olması muhtemel olduğundan D vitamini takviyesi almalıdırlar. Karaciğer hasarının diğer nedenlerini önlemek için hepatit A ve B’ye karşı da aşı yaptırmaları gerekir. Hastalar protoporfirin düzeyleri, anemi, karaciğer enzimleri, demir ve D vitamini düzeylerini izlemek için en az yılda bir kez görülmelidir. Diğer tedaviler semptomatik ve destekleyicidir.