Osteokondrit Dissekanlar Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi
Osteochondritis dissecans, bir kıkırdak parçası ve onun altındaki ince kemik tabakasının altta yatan kemikten ayrılmasıyla ortaya çıkan bir eklem rahatsızlığıdır. Hastalığın erken evrelerinde asemptomatik olabilir.
Haber Merkezi / Semptomları olan kişiler, özellikle kıkırdak ve kemiğin eklem boşluğuna doğru kırılması durumunda, etkilenen eklemde ağrı, tutukluk ve/veya hareket kabiliyetinde azalma yaşayabilir. Osteochondritis dissecans her yaştan insanı etkileyebilir, ancak genellikle 10 ila 15 yaş arasındaki çocuklarda teşhis edilir. Osteochondritis dissecans, genç yaşta yoğun sporla uğraşan genç hastaların çoğunlukla dizlerini, dirseklerini veya ayak bileklerini etkiler.
Çoğunlukla yalnızca bir eklemi ve vücudun yalnızca bir tarafını etkiler, ancak her iki diz veya her iki dirsek gibi vücudun her iki tarafında da bulunabilir. Hastalık süreci, eklemlerdeki kemikte, üstteki kıkırdağın bozulmasına ve ayrılmasına yol açabilecek anormal değişikliklerle karakterize edilir.
Bu durumun tedavisi, etkilenen kişinin yaşı, lezyonun evresi ve semptomların ciddiyeti dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak değişir; ancak dinlenme, ağırlık taşıma kısıtlaması, yük boşaltma veya hareketsizlik için destek veya ameliyat ve/veya fizik tedaviyi içerebilir. Yanlış tedavi edilirse, osteokondrit dissekanlar erken osteoartrite neden olabilir.
Osteokondrit dissekans belirtileri genellikle belirsizdir ve özellikle durumun erken evrelerinde ara sıra ortaya çıkar ancak merdiven çıkma veya fırlatma gibi aktivitelerle artabilir. Durum ilerledikçe ve eklemde daha fazla gevşek kıkırdak ve kemik parçası bulundukça, takılma (hareketin kısmi engellenmesi), kilitlenme (hareketin tamamen engellenmesi) veya eklemde çözülme hissi oluşabilir ve ayrıca eklemde gevşeme hissi oluşabilir. eklem içinde gevşek parçaların hissi olabilir. Ayrıca etkilenen eklemde ağrı ve şişlik olabilir.
Bir doktor osteokondrit dissekansı olan bir kişiyi değerlendirdiğinde bulgular genellikle belirsizdir. Kemik ve kıkırdak arasındaki sürtünme (krepitus), eklem şişmesi (efüzyon) veya hassasiyet (basınçla ağrı) nedeniyle oluşan sürtünme sesi veya hissi olabilir. Hassasiyet genellikle hastalığın erken dönemlerinde kötü bir şekilde lokalize edilir, ancak daha sonra daha kesin lokalizasyonlara sahiptir. Diz ve ayak bileğinde, hastalar ağrıyı veya eklem fonksiyon bozukluklarını önlemek için anormal bir yürüyüş (yürüme hareketi) bile yapabilirler.
Ayak bileğinde dizde olduğu gibi krepitasyon, hassasiyet, şişlik ve iltihaplanma olabileceği gibi, ayak bileğine (tibiotalar eklem) bası ile ağrı da olabilir. Dirseğin osteokondriti dissekansı ağrı, şişlik, sertlik ve sınırlı hareket aralığı ile ilişkilidir. Bu hastalığa sahip çoğu insanda eklem ağrısı ve şişlik olmasına rağmen, bu semptomlar aynı zamanda tanıyı daraltmayı zorlaştırabilecek birçok başka bozuklukla da ilişkilidir.
Diz: Dizdeki osteokondritis dissecans’ın kökeni bilinmemektedir, ancak birçok neden öne sürülmüştür. Muhtemelen aşağıdakilerin bir kısmını veya tamamını içerebilecek birçok faktörden kaynaklanmaktadır: inflamasyon, genetik, zayıf kan akışı (iskemi), kusurlu kemik oluşumu (ossifikasyon) veya tekrarlayan travma.
Osteochondritis dissecans’a neden olan travma, araba kazası gibi doğrudan travmadan değil, tekrarlayan eklem hareketleri veya aşırı kullanım gibi dolaylı travmalardan kaynaklanmaktadır. Bu mekanizma, koşucuların aşırı uzun mesafeler veya sert yüzeylerde koştuktan sonra yaşadığı kaval kemiği kırılmalarına (kemik yaralanmaları) benzer. Bu tekrarlayan travma teorisi, genç yaşta spora katılımın artması, tek bir sporda uzmanlaşma ve (eklemlere daha fazla yük bindiren) çocuklukta obezite oranlarının artmasıyla genç hastalarda osteokondrit dissekans görülme sıklığının artmasıyla desteklenmektedir.
Alternatif olarak, vaka sayısının artması, farkındalığın artması ve gelişmiş görüntüleme testleri (röntgen, CT, MRI) yoluyla durumu tespit etme yeteneğinin artmasından kaynaklanıyor olabilir. Bir kişinin eklem yapılarındaki bireysel farklılıklar (anatomik varyasyonlar), tekrarlayan travma nedeniyle osteokondrit dissekans gelişme riskini artırabilir.
Zayıf kan akışı olasılığıyla ilgili olarak bazı bilim adamları, zayıf kan akışının eklemlerdeki kıkırdak ve kemiğin belirli bölgelerini altta yatan kemikten ayrılmaya daha duyarlı hale getirebileceğini öne sürdüler. Bunun altında yatan mekanizma, kemik ve kıkırdak bölgesinin bu kısmının yaralanması, iyi iyileşmemesi ve zamanla yaralanmaların birikmesidir. Sonunda kemik hasar görür ve üstteki kemik ve kıkırdakların bir kısmı ayrılır ve bir flep veya gevşek cisimler halinde eklem boşluğuna düşebilir.
Genç hastalarda anormal kemik oluşumu (ossifikasyon) hakkındaki teori, kemiklerin uygun şekilde sertleşemeyebileceğini ve bunun da stres altında ayrılmaya yol açabileceğini öne sürüyor. Bu ayrılma başlangıçta kısmi olabilir, ancak tekrarlanan travma, kısmi yeniden bağlanma ve hasarın birikmesi döngüsünden sonra katmanlar tamamen ayrılabilir.
Araştırmacılar osteokondrit dissekansın genetik nedenlerini araştırmış ancak aile geçmişi ve genetik yatkınlıklardan kaynaklanan yalnızca küçük etkiler bulmuşlardır.
Ayak bileği ve dirsek: Ayak bileği ve dirseğin osteokondriti dissekanları, dizdeki osteokondritten çok daha güçlü bir şekilde travma ile ilişkilidir. Ayak bileğinde, daha lateral (dış kenara doğru) olan osteokondrit dissekans lezyonları travma ile güçlü bir şekilde ilişkilidir, daha medial (merkez çizgisine doğru) olanlar ise travma ile daha az ilişkilidir. Dirsekte osteokondritis dissekans tekrarlayan travmalarla yüksek oranda ilişkilidir ve beyzbol veya raket sporları gibi fırlatma aktivitelerinde nispeten yüksek bir orana sahiptir.
Yukarıda belirtildiği gibi, osteokondrit dissekansı olan bir kişide fizik muayene bulguları genellikle tanıyı doğrulayacak kadar spesifik değildir. Bu nedenle tanı çoğunlukla görüntülemeye dayanır. Eklemin ilk görüntülemesi genellikle subkondral kemiğin şeffaflığını, kemik parçalarının alttaki kemikten ayrılmasını, koyu (radyolüsan) bir çizgiyle veya gevşek kemik cisimcikleriyle kanıtlanabilen röntgenlerle gerçekleştirilir.
Doktorlar, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ileri görüntüleme yöntemleriyle kemik ve kıkırdağın durumunu daha iyi tanımlayabilir, bu parçaların yer değiştirme derecesini belirleyebilir ve tedavinin ilerleyişini veya damar desteğinin restorasyonunu izleyebilir. Çalışmalar, MR ve artroskopinin (eklem iç kısmının bir kamera ile cerrahi olarak görüntülenmesi) hastalığın teşhisini ve ilerlemesini belirlemek için en iyi araçlar olduğunu göstermiştir.
Hastalığın tanımlanmasına ek olarak MR ve artroskopi hastalığın evresinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Ultrason da kullanılabilir ancak daha az güvenilir olma eğilimindedir. Sintigrafi adı verilen bir görüntüleme tekniği bir zamanlar teşhis ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılmıştı ancak MRI kullanımının artması nedeniyle giderek kullanımdan kaldırıldı.
Osteokondrit dissekans tedavisi son 150 yılda gelişmiştir. Orijinal tedavi ya ameliyatsız tedavi ya da gevşek parçaların basit bir şekilde açık bir şekilde çıkarılmasıydı (artrotomi), ancak modern tedavi hem cerrahi olmayan hem de daha gelişmiş cerrahi tedavilerin bir kombinasyonudur. Kesin tedavi kılavuzları kesin olarak belirlenmemiş olsa da, hem cerrahi hem de cerrahi olmayan tedaviler için köklü eğilimler, öneriler ve endikasyonlar bulunmaktadır. Hastalığın erken evrelerinde veya büyüme plakları açık olan genç hastalarda konservatif, ameliyatsız tedavi tercih edilir. Daha sonraki aşamalarda veya yaşlı hastalarda, MR gibi gelişmiş görüntüleme teknikleri, tedavi seçenekleri (artroskopi) ve eklem kemik-kıkırdak iyileşmesinin anlaşılması, hastalığın evresi, ilerlemesi ve tedaviye yanıtının daha doğru değerlendirilmesine olanak tanır.
MRI, hastalığın ilerleme derecesini, büyüme plakasının kapanmasını ve OKB lezyonunun stabilitesini tespit ederek en iyi tedavi seçeneğinin belirlenmesine yardımcı olur.
Açık büyüme plakları olan, minimal semptomları olan, eklem yüzeyleri sağlam olan ve eklemleri daha az dengesiz olan genç hastalar sıklıkla basit ağırlık taşıma kısıtlamaları ve fizik tedavi ile tedavi edilebilir, çünkü osteokondrit dissekanlar sıklıkla ameliyata gerek kalmadan iyileşirler. Ağırlık taşıma kısıtlamaları, daha fazla eklem hasarını önlemek ve uygun iyileşmeye izin vermek için yük boşaltma desteklerinin veya koltuk değneklerinin kullanılmasını içerebilir. Çoğu zaman hastalar, semptomlar ortadan kalkana veya bir dizi MRI önemli iyileşme gösterene kadar bu aktivite sınırlamalarına sahip olacaktır. 3 aylık konservatif tedaviden sonra hastalar semptomatik kalırsa veya görüntülemede çok az iyileşme görülürse ameliyat gerekebilir.
Bunun aksine, büyüme plakları kapalı, ciddi veya kalıcı semptomları olan veya eklemleri dengesiz olan hastalar, cerrahi tedavi olmadan iyileşme şansının düşük olması nedeniyle sıklıkla ameliyat gerektirir. Uygun olmayan tedavi, eklem hastalığının erken ve potansiyel olarak geri dönüşü olmayan osteoartrite doğru ilerlemesi riskini taşır. Türü ne olursa olsun, hasta semptomları en iyi şekilde asetaminofen (Tylenol) ile tedavi edilebilir. Dizin ameliyatsız tedavileri kurumlar arasında oldukça değişkendir ancak genel olarak 3 aşamaya ayrılabilir.
1. aşama, koltuk değneği destekli kısmi ağırlık taşıyan yürüyüş ile 4-6 haftalık diz immobilizasyonunu içerir.
2. aşama, hareketsiz kalmadan 6-8 haftalık ağırlık taşımanın yanı sıra diz hareket açıklığına ve kuadriseps ve diz arkası kaslarının düşük darbeli güçlendirilmesine odaklanan bir rehabilitasyon programının başlatılmasını içerir. Hastalar bu aşamada spor veya tekrarlayan darbeli aktivitelerden kaçınmaya devam etmelidir.
3. aşama denetimli atlama, koşma ve kesme (hızlı yön değiştirme) spor aktivitelerinden oluşur. Hastanın ağrısız kalması durumunda aktivite yoğunluğunun kademeli olarak arttırılmasına ve spora dönüşe izin verilir. Bu aşamada iyileşmeyi değerlendirmek için MR tekrarlanmalıdır. Görüntülerde lezyonların tekrarladığı görülüyorsa veya hastalar yeniden semptomatik hale gelirse, cerrahi olmayan tedavinin tekrarlanması önerilebilir.
Osteokondrit dissekansın cerrahi tedavisi aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda endikedir: semptomatik gevşek cisimler, hastalığın ilerlemesi veya konservatif/cerrahi olmayan tedavi sırasında devam etmesi ve eklemde yer değiştirmiş veya tamamen ayrılmış bir parçanın saptanması. Osteokondrit dissekanlı erişkinlerin çoğu, yüksek oranda eklem instabilitesi ve düşük oranda spontan iyileşme nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilir.
Cerrahinin hedefleri arasında eklem yüzeylerinin sürekliliğinin (pürüzsüzlüğünün) yeniden sağlanması, parçalara kan akışının arttırılması/yeniden sağlanması, kurtarılabilir parçaların sert bir şekilde sabitlenmesi ve uygun konumlarına (yaklaşık olarak) geri getirilemeyen gevşek parçaların çıkarılması yer alır. Ameliyattan sonra hastalar, hareket açıklığını ve gücünü korumaya yardımcı olmak için doktorlarının izin verdiği ölçüde yürüteç veya koltuk değneği kullanmaya başlamalıdır.
Cerrahlar eklem yüzeyini eski haline getirmek, kan damarı büyümesini teşvik etmek ve kaba kemik veya kıkırdağı düzeltmek için artroskopi gibi minimal invazif teknikler kullanır. Düzensiz bir eklem yüzeyi oluşturma riski nedeniyle sadece tüm kemik parçalarının çıkarılması veya hepsini tekrar yerine yerleştirmeye çalışmanız önerilmez. Bu nedenle, daha büyük parçaların uygun konumlarına yerleştirilmesi ve uygun şekilde değiştirilemeyen daha küçük parçaların çıkarılması, pürüzsüz bir bağlantı yüzeyinin yeniden oluşturulmasına yardımcı olmanın anahtarıdır.
Daha büyük parçalar daha sonra biyolojik olarak parçalanabilen pimler, teller, vidalar veya çivilerle yerine sabitlenir. Eklem yüzeyi kurtarılamazsa, cerrahın deforme olmuş eklemi yeniden yapılandırmak için farklı, ağırlık taşımayan bir eklem yüzeyinden veya kadavra donöründen bir miktar kemik veya kıkırdak alması gerekebilir. Hastalar daha yaşlıysa ve ciddi eklem hastalığı varsa, total veya kısmi diz protezi gibi daha ciddi ameliyatlarla tedavi için sevk edilebilirler.
Ayak bileğinde erken evre lezyonlar ameliyatsız, konservatif olarak tedavi edilirken, geç evre lezyonlar ise ameliyatla tedavi edilmektedir. Tüm çok geç evre lezyonlar, yeri ne olursa olsun, yukarıda listelendiği gibi minimal invazif artroskopik cerrahi ile tedavi edilir.
Diğer eklemlerde olduğu gibi dirsekte de hastalığın evresine, lezyonun büyüklüğüne, hastanın iskelet olgunluğuna, hastanın semptomlarına veya görüntüleme bulgularına göre tedavi ameliyatsız veya cerrahi olabilir. Cerrahi tedavi, kemikteki kan damarı büyümesini uyarmaya yardımcı olmak için sadece gevşek parçaların delme yoluyla çıkarılmasından ibaret olabilir, ancak parçanın fiksasyonla kurtarılması tercih edilir. Vücudun farklı bir kısmından veya kadavra donöründen kıkırdak ve subkondral kemik tıkacının nakledilmesi başka bir tedavi seçeneğidir. Dirsek hareket kaybı ameliyat sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir.
