McCune Albright Sendromu Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

McCune Albright sendromu (MAS), klasik olarak kemikleri, cildi ve endokrin sistemi etkileyen son derece nadir bir hastalıktır. MAS, en az iki ek bulguyla ortaya çıkan fibröz kemik displazisi ile karakterizedir: anormal cilt pigmentasyonu yamaları ve bu durumu düzenleyen belirli bezlerin işlev bozukluğu.

Haber Merkezi / Vücudun büyüme hızı, cinsel gelişimi ve diğer bazı metabolik işlevler (çoklu endokrin fonksiyon bozukluğu). Fibröz displazi, anormal skar benzeri (lifli) bağ dokusu ile değiştirilen kemiği ifade eder. Bu anormal fibröz doku kemiği zayıflatır, onu anormal derecede kırılgan ve kırılmaya yatkın hale getirir. Etkilenen bölgelerde ağrı oluşabilir. Endokrin bezlerinin arızalanması, normalden daha genç yaşta ikincil cinsel özelliklerin gelişmesine (gonadotropinden bağımsız erken ergenlik) neden olabilir.

MAS, GNAS1 geninde, görünürde hiçbir neden olmaksızın (sporadik) rastgele meydana gelen bir genetik değişimin (mutasyonun) sonucudur . Bozukluğu olan bireylerde bu sporadik genetik mutasyon, vücut hücrelerinin yalnızca bazılarında mevcuttur (mozaik desen). Bozuklukla ilişkili semptomlar ve fiziksel özellikler, genetik mutasyondan etkilenen spesifik vücut hücrelerine ve dokularına bağlı olarak kişiden kişiye büyük ölçüde farklılık gösterir. Bu mutasyon döllenmeden sonra meydana gelir (postzigotik somatik mutasyon). Ebeveynlerden miras alınmaz.

McCune-Albright sendromunun şiddet aralığı geniştir: Bazı çocuklara erken bebeklik döneminde bariz kemik anormallikleri ve bir veya daha fazla endokrin bezden artan hormon üretimi tanısı konur; diğerleri çocuklukta kemik, deri veya endokrin bozukluğuna dair hiçbir kanıt göstermezler ve uygun yaşta ergenliğe girebilirler. Bireysel semptomların ciddiyet derecesi de büyük ölçüde değişebilir.

Bu nedenle, etkilenen bireylerin aşağıda tartışılan semptomların tümüne sahip olmayabileceğini ve her vakanın benzersiz olduğunu unutmamak önemlidir. Ebeveynler, çocuklarının doktoru ve tıbbi ekibiyle kendilerine özgü vakalar, ilgili semptomlar ve genel prognoz hakkında konuşmalıdır. Vücudun MAS’tan en çok etkilenen kısımları kemik, deri ve endokrin sistemdir.

Kemik: Poliostotik fibröz displazi, etkilenen bireylerde belirgin bir bulgudur. Fibröz displazi, anormal skar benzeri (lifli) bağ dokusu ile değiştirilen kemiği ifade eder. Bu anormal fibröz doku kemiği zayıflatır, onu anormal derecede kırılgan ve kırılmaya yatkın hale getirir. Bazı vakalarda kırık ilk semptom olabilir. Etkilenen bölgelerde ağrı oluşabilir. Poliostotik, birden fazla iskelet bölgesinin etkilendiği vakaları ifade eder, ancak bazı durumlarda yalnızca bir iskelet bölgesinin etkilendiği durumlara karşılık gelir (monostotik fibröz displazi). Fibröz displazi sıklıkla vücudun bir tarafında (tek taraflı) baskındır.

Poliostotik fibröz displazi ile ilişkili spesifik semptomlar, ilgili spesifik kemiklere bağlıdır. İskeletin herhangi bir kısmı potansiyel olarak etkilenebilir, ancak kolların ve bacakların uzun kemikleri, yüz ve kafatası kemikleri (kraniyofasiyal bölge) ve kaburgalar en sık etkilenir. Poliostotik fibröz displazi sıklıkla kaburgalarda ağrısız şişlikler olarak ortaya çıkar.

Omurgayı etkileyen fibröz displazi, genellikle ilerleyici olan omurganın anormal eğriliğine (skolyoz) neden olabilir. Bacakların uzun kemikleri etkilendiğinde, yürürken veya ayakta dururken yük taşımaya bağlı olarak sık sık kırıklar meydana gelebilir. Ek olarak, uzun kemikler sonunda eğilebilir. Çocuklarda bacaklar eşit uzunlukta olmayabilir (uzuv uzunluk farklılığı). Sonuçta bu durum kişinin yürüme yeteneğini etkileyerek anormal bir yürüyüşe (örneğin topallayarak yürüme) neden olabilir.

Etkilenen bazı bireylerde kraniyofasiyal bölgede poliostotik fibröz displazi gelişir ve bu, lezyon(lar)ın tipine ve spesifik lokasyonuna bağlı olarak çeşitli semptomlara neden olabilir. Bu tür semptomlar arasında ağrı, burun tıkanıklığı, yanlış hizalanmış veya yer değiştirmiş dişler, düzensiz çeneler ve yüzün bir tarafının diğer tarafıyla eşleşmediği yüz asimetrisi yer alabilir.

Kraniyofasiyal bölgedeki poliostotik fibröz displazi, yüz özelliklerini değiştirerek anormal derecede belirgin bir alına (frontal çıkıntı), şişkin gözlere (proptoz) ve gözlerin dikey konumlarında farklılıklara (dikey distopya) neden olabilir. Yüz anormalliğinin derecesi kişiden kişiye büyük ölçüde değişebilir. Bazı durumlarda kafatasının şekli değişebilir.

Fibröz displazi lezyonları potansiyel olarak çeşitli nörolojik semptomlara neden olabilir, çünkü anormal doku gelişimi alanları yakındaki sinirleri sıkıştırabilir. Spesifik semptomlar ilgili spesifik sinirlerle ilgilidir. Örneğin kafatasındaki optik ve işitsel sinirlerin sıkışması nedeniyle görme kaybı veya işitme bozukluğu meydana gelebilir. Ancak görme kaybı ve işitme kaybı yalnızca nadir durumlarda ortaya çıkar.

Cilt: MAS’lı bazı bireylerde Café-au-lait lekeleri olarak bilinen anormal cilt rengi (pigmentasyon) vardır. Café-au-lait lekeleri, düzensiz şekilli, pürüzlü kenarları olan anormal açık kahverengi cilt lekeleridir. Doğumda veya kısa bir süre sonra (yenidoğan dönemi) mevcut olabilirler ve yaşla birlikte daha belirgin hale gelebilirler. Bireysel lezyonlar sıklıkla vücudun orta hattında, yani vücudu sağ ve sol yarımlara bölen hayali çizgide aniden durur. Lezyonlar farklı boyutlarda olabilir ve genellikle vücudun yalnızca bir tarafını etkiler. Bazı bireylerde cafe-au-lait lekeleri gelişmez.

Endokrin bozuklukları: Endokrin sistemi, vücudun büyüme hızını, cinsel gelişimini ve diğer bazı metabolik fonksiyonlarını düzenleyen bezler sistemidir. MAS’lı bireyler sıklıkla anormal derecede erken ergenlik başlangıcı (gonadotropinden bağımsız erken ergenlik) yaşarlar. Bir çocuğun beklenmedik derecede erken yaşlarda başlayarak yetişkin ikincil cinsel özelliklerini geliştirdiği bir dizi olay meydana gelir. MAS’ta bunun nedeni, seks hormonları salgılayan bezlerin yaşamın erken dönemlerinde uygunsuz ve anormal şekilde aktif olmasıdır.

Kadınlarda vajinal kanama veya meme dokusunun erken gelişimi olabilir. Başlangıç, yaşamın ilk birkaç ayında veya daha sonra, 6 veya 7 yaş civarındaki çocukluk döneminde olabilir. Bazı kadınlarda sık sık vajinal kanama atakları yaşanabilirken, bazılarında ise yalnızca birkaç ara sıra kanama yaşanabilir. Erken ergenlik genellikle iyi huylu yumurtalık kistlerinin gelişimi ile ilişkilidir. Erken ergenlik, ileri kemik yaşıyla sonuçlanabilir ve bu da potansiyel olarak büyüme potansiyelini ve nihai yetişkin boyunu sınırlayabilir.

Erken ergenlik kadınlarda erkeklerden daha yaygındır ve kadınların %50’sinden fazlası erken ergenlik yaşamaktadır. Erkeklerde peniste ve testislerden birinde veya her ikisinde büyüme olabilir. Skrotum kalınlaşabilir ve kırışıklıklar (rugae) oluşabilir. Erkeklerde ayrıca kasık kılları, koltuk altlarında kıllar ve vücut kokusu da çıkabilir.

Erken ergenlik çağındaki çocuklar genellikle uzun boyludur ve henüz büyüme aşamasındayken artan bir büyüme hızına sahiptirler. Bireyler büyümeyi diğer insanlardan daha erken tamamladıkları için kısa kalırlar.

MAS’lı bireylerde tiroid, hipofiz ve adrenal bezleri etkileyenler de dahil olmak üzere diğer endokrin bozuklukları ortaya çıkabilir.

Tiroid boynun tabanında kelebek şeklinde bir bezdir. Tiroid tutulumu, belirgin klinik semptomların olmamasından tiroidin büyümesine (guatr) ve tiroid hormonunun aşırı üretimine (hipertiroidizm) kadar değişebilir. Hipertiroidizm anksiyeteye, yorgunluğa, gözlerin belirginleşmesine, terlemeye, kalp çarpıntısına, istenmeyen kilo kaybına ve ısı intoleransına neden olabilir. Osteoporoz hipertiroidizmden kaynaklanabilir veya daha da kötüleşebilir. Bazı durumlarda hipertiroidizm ilaçla kontrol altına alınamaz.

Hipofiz bezi, kafatasının tabanına yakın bir yerde bulunan, büyüme hormonu da dahil olmak üzere çeşitli hormonları depolayan ve vücudun ihtiyaç duyduğu şekilde bunları kan dolaşımına salan küçük bir bezdir. MAS’lı bazı kişiler aşırı düzeyde büyüme hormonu yaşarlar. Büyüme hormonunun vücutta büyümeyi ve kas kütlesini etkilemek gibi çeşitli işlevleri vardır. Artan büyüme hızı, büyüme hormonu fazlalığının en yaygın belirtisidir, ancak erken ergenliğe sahip bireylerde bu durum maskelenebilir (çünkü erken ergenlik, büyüme atılımını zaten arttırmıştır).

Büyüme hormonu fazlalığı, anormal derecede büyük kafaya (makrosefali) yol açabilir ve potansiyel olarak görme sorunlarına neden olabilir. MAS’lı bazı bireylerde, büyüme plakaları kaynaştıktan sonra büyüme hormonu fazlalığına bağlı olarak akromegali olarak bilinen bir bozukluk gelişir. Akromegali gelişimi kafa tabanını etkileyen fibröz displazi ile ilişkilendirilebilir. 

Adrenal bezler böbreklerin üzerinde, belin alt kısmına yakın bir yerde bulunur ve kortizol dahil çeşitli hormonlar üretir. Kortizol, glikoz metabolizmasının düzenlenmesinde ve stresin modüle edilmesinde önemli olan bir steroid hormon sınıfı olan bir glukokortikoiddir. MAS’lı bireylerde kortizol seviyeleri yükselebilir ve Cushing sendromu olarak bilinen bir hastalık gelişebilir. Semptomlar vücudun üst kısmında obezite, yuvarlak bir yüz, ciltte oluşan ince mor çizgiler (çizgiler), boyun çevresinde artan yağ ve ince, narin kollar ve bacakları içerebilir. Cushing sendromlu çocuklar genellikle yavaş büyüme oranlarına sahip obezlerdir. 

MAS’lı bazı bireylerde, böbrekler fosfatı gerektiği gibi yeniden ememediği için kanda yüksek düzeyde fosfat (hipofosfatemi) gelişir. Bunun nedeni fibröz displazi dokusunun fibroblast büyüme faktörü 23 (FGF23) olarak bilinen bir protein üretmesidir. FGF23 miktarı, böbreklerin fosfatı metabolize edememesi (böbrek fosfat kaybı) ile ilişkilidir. Bu nedenle, belirgin fibröz displazisi olan bireylerin hipofosfatemi geliştirme olasılığı daha yüksektir.

Hipofosfatemi ciddi raşitizm veya osteomalaziye neden olabilir. Raşitizm, bacaklarda karakteristik eğrilik deformitesi olan ve boy kısalığına katkıda bulunabilen bir çocukluk çağı kemik hastalığıdır. Hipofosfatemili bireyler genellikle ilk kırıklarını, hipofosfatemisi olmayan MAS’lı bireylere göre daha genç yaşta yaşarlar. Hipofosfatemili bireylerde ayrıca daha fazla kırık ve kemik ağrısı gelişir. Yetişkinlerde hipofosfatemi, kemiklerin yumuşaması anlamına gelen osteomalaziye neden olabilir.

McCune Albright sendromuna GNAS1 adı verilen bir gendeki mutasyon neden olur . Bu gen mutasyonu embriyonun döllenmesinden sonra meydana gelir (somatik mutasyon) ve bu nedenle kalıtsal değildir ve etkilenen bireyler mutasyonu çocuklarına aktarmaz. Etkilenen bireylerde bu genin normal bir kopyasına sahip bazı hücreler ve anormal gene (mozaik desen) sahip bazı hücreler bulunur. MAS semptomlarının değişkenliği kısmen sağlıklı hücrelerin anormal hücrelere oranından kaynaklanmaktadır. Araştırmacılar bu somatik mutasyonların neden meydana geldiğini bilmiyor; bilinmeyen nedenlerle (ara sıra) rastgele gelişiyor gibi görünüyorlar.

GNAS1 geni, 20. kromozomun (q) uzun kolunda bulunur (20q13.2). İnsan hücrelerinin çekirdeğinde bulunan kromozomlar, her bireyin genetik bilgisini taşır . İnsan vücut hücrelerinde normalde 46 kromozom bulunur. İnsan kromozom çiftleri 1’den 22’ye kadar numaralandırılır ve cinsiyet kromozomları X ve Y olarak adlandırılır. Erkeklerde bir X ve bir Y kromozomu, kadınlarda ise iki X kromozomu bulunur. Her kromozomun “p” ile gösterilen kısa bir kolu ve “q” ile gösterilen uzun bir kolu vardır. Kromozomlar ayrıca numaralandırılmış birçok banda bölünmüştür. Örneğin “kromozom 20q13.2”, 20. kromozomun uzun kolundaki 13.2 bandını ifade eder. Numaralandırılmış bantlar, her bir kromozom üzerinde bulunan binlerce genin yerini belirtir.

GNAS1 geni, G-proteini olarak bilinen bir proteinin alt birimini oluşturur (kodlar). MAS’ta, GNAS1 genindeki bir fonksiyon kazanımı mutasyonu, bu G-proteininin sürekli aktivasyonuyla sonuçlanır. Buna karşılık, vücudun çeşitli kimyasal süreçlerinde yer alan, siklik adenozin monofosfat (cAMP) olarak bilinen bir molekülün aşırı üretimi söz konusudur.

CAMP’nin aşırı üretimi semptomların gelişmesine katkıda bulunur. Örneğin cAMP, kemikteki osteoblastların değişiminde (farklılaşmasında) rol oynar. Osteoblastlar, yeni kemik oluşturan olgunlaşmamış kemik oluşturucu hücrelerdir. İnsan iskeleti sürekli değişen (yeniden şekillenen) canlı bir dokudur. MAS’ın artan kemik döngüsünü içerdiğine inanılmaktadır. Kemik döngüsü, kemiğin yavaş yavaş parçalandığı (kemik erimesi) ve daha sonra yeniden oluştuğu normal bir süreçtir.

Kemik döngüsü, osteoblastları ve kemik emilimini kontrol eden hücreleri (osteoklastları) içerir. Osteoklastlar ve osteoblastlar arasındaki etkileşim kemiğin nasıl yeniden şekilleneceğini belirler. Etkileşim birçok faktörü içeren karmaşık bir süreçtir. GNAS1 geninin mutasyonuna bağlı olarak osteoblastların hatalı farklılaşmasının, MAS’lı bireylerde fibröz displazi gelişimine katkıda bulunduğuna inanılmaktadır.

Bir GNAS1 mutasyonu cilt veya endokrin hücrelerini etkilediğinde MAS’ın ek karakteristik semptomları gelişebilir.

Karakteristik cilt pigmentasyonlarının (cafe-au-lait lekeleri) tanımlanmasına dayanarak doğumda McCune-Albright sendromunun tanısından şüphelenilebilir. Bununla birlikte, çoğu durumda erken ergenliğin geliştiği veya kemik deformitelerinin belirgin hale geldiği geç bebeklik veya çocukluk dönemine kadar bu bozukluktan şüphelenilmeyebilir. Tanı, karakteristik fiziksel bulgulara (yani karakteristik cilt, kemik ve endokrin anormalliklerinin birlikteliği), ayrıntılı hasta geçmişine, ayrıntılı klinik değerlendirmeye ve röntgen çalışmaları ve kan testlerini içeren özel testlere dayanarak doğrulanabilir.

McCune Albright sendromunun tedavisi, her bireyde görülen spesifik semptomlara yöneliktir. Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin koordineli çabalarını gerektirebilir. Çocuk doktorları, ortopedistler, ortopedi cerrahları, endokrinologlar, dermatologlar ve diğer sağlık profesyonellerinin etkilenen bir çocuğun tedavisini sistematik ve kapsamlı bir şekilde planlaması gerekebilir. Tüm aile için psikososyal destek de önemlidir. MAS kalıtsal olmasa da, genetik danışmanlık etkilenen bireyler ve aileleri için faydalı olabilir.

Spesifik terapötik prosedürler ve müdahaleler, hastalığın yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak değişiklik gösterebilir; belirli semptomların varlığı veya yokluğu; bireyin yaşı ve genel sağlığı; ve/veya diğer unsurlar. Belirli ilaç rejimlerinin ve/veya diğer tedavilerin kullanımına ilişkin kararlar, hekimler ve sağlık ekibinin diğer üyeleri tarafından, hastanın durumunun özelliklerine dayalı olarak hastayla dikkatli bir şekilde istişarede bulunularak alınmalıdır; olası yan etkiler ve uzun vadeli etkiler de dahil olmak üzere potansiyel faydalar ve risklerin kapsamlı bir şekilde tartışılması; hasta tercihi; ve diğer uygun faktörler.

MAS ile ilişkili fibröz displazi, pamidronat veya alendronat gibi bifosfonatlar olarak bilinen ilaçlarla tedavi edilmiştir. Bu ilaçlar kemik erimesini engelleyerek kemik dönüşümünü azaltır. İlaçla birlikte kalsiyum ve D vitamini verilebilir. Etkilenen bazı bireyler bu tür tedaviye olumlu yanıt verirler ve asıl fayda kemik ağrısının azalmasıdır. Etkilenen diğer kişiler bifosfonatlarla tedaviye yanıt vermez veya başlangıçtaki iyileşme döneminden sonra nüks eder. Kemik ağrısının tekrarlaması daha sık görülür. Bu gibi durumlarda zoledronik asit gibi daha güçlü bifosfonat ilaçları kullanılabilir ve kemik ağrısını iyileştirmede en etkili ilaç olabilir.

Fibröz displaziyi tedavi etmek için bazen cerrahi kullanılır, ancak çoğu doktor konservatif bir strateji önermektedir. Sadece herhangi bir şekilde zorluk yaratan lezyonlarda ameliyat yapılmalıdır. Şekil bozukluğunu veya deformiteyi düzeltmek, uzuv uzunluğu farklılığını düzeltmek, semptomatik lezyonları (örn. ağrıya neden olanlar ve/veya sinire baskı yapanlar) ortadan kaldırmak, skolyoz gibi spesifik komplikasyonları tedavi etmek veya kırığı önlemek için cerrahi yapılabilir.

Fibröz displazi lezyonlarını çevreleyen kasları güçlendirmek için tasarlanmış egzersizler önerilebilir ve kırık riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Hafif vakalarda, değerli ergenlik dönemini yaşayan kadınların tedaviye ihtiyacı olmayabilir, yalnızca gözlem gerekebilir. Kadınlarda ilerleyen değerli ergenlik yaşanıyorsa ilaç tedavisi gerekebilir. Bu tür ilaçlar arasında bir aromataz inhibitörü olan ve MAS’ta erken ergenliğin tedavisinde uzun bir güvenlik geçmişine sahip olan letrozol bulunmaktadır. Bu ilaçlar androjenlerin östrojene dönüşümünü engeller. Bugüne kadar hiçbir ilacın tamamen etkili olduğu gösterilmemiştir. Bazı durumlarda, değerli ergenlik dönemini yaşayan erkekler aromataz inhibitörleriyle tedavi edilebilir. MAS’lı bireylerde değerli ergenliğin tedavisi için ek ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır.

MAS’ta erken ergenlik, gonadotropinden bağımsız olarak bilinir. Gonadotropinler, ergenlik döneminde hipofiz bezi tarafından üretilen ve ergenlik dönemindeki çeşitli eylemleri düzenleyen folikül uyarıcı hormon ve luteinize edici hormon gibi hormonlardır. Erken ergenlik vakalarının çoğu (örneğin, MAS ile ilişkili olmayanlar), merkezi erken ergenlik veya gonadotropine bağımlı değerli ergenlik olarak bilinir ve düzenli kullanıldığında bu hormonların miktarını azaltan bir hormon olan gonadotropin salgılayan hormonla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. hipofiz bezi tarafından salgılanır. Bu ilaç çoğu MAS vakasında etkili değildir. Bununla birlikte, etkilenen bazı kadınlarda ikincil bir durum olarak merkezi erken ergenlik gelişebilir ve uzun etkili gonadotropin salgılayan hormon analogları ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Hipertiroidizm aynı zamanda ilaç tedavisiyle, özellikle de tiroid hormonlarının üretimini engelleyen tiyonamidlerle tedavi edilebilir. MAS’lı bireylerin çoğu bu tedaviye olumlu yanıt verir. Bununla birlikte, MAS’ta hipertiroidizm sıklıkla kalıcıdır ve bazı doktorlar tiroidin cerrahi olarak çıkarılmasını (tiroidektomi) ve ardından radyoaktif iyot ablasyonunu önermektedir. İyot, tiroid bezinin tiroid hormonlarını sentezlemek için kullandığı kimyasal bir elementtir. Bir kişinin kanındaki iyotun neredeyse tamamı tiroid dokusu tarafından emilir. Radyoaktif iyot tedavisi totale yakın tiroidektomiden sonra kalan tiroid dokusunu yok eder. Bu işlemlerden sonra kişilerin normal olarak tiroid bezinin ürettiği hormonları yerine koymak için hayatlarının geri kalanında hormon replasman tedavisi alması gerekir.

Büyüme hormonu fazlalığı, oktreotid veya bromokriptin gibi uzun etkili somatostatin analogları olarak bilinen ilaçlarla tedavi edilebilir. Bu ilaç sınıfı büyüme hormonunun üretimini engeller. Bir büyüme hormonu reseptör antagonisti olan pegvisomant da büyüme hormonu fazlalığını tedavi etmek için kullanılmıştır, ancak somatostatinlerin özellikle çocuklarda genellikle daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. İlaç tedavisi işe yaramazsa, hipofiz bezinin cerrahi olarak çıkarılması ve hipofiz dokusunun radyasyon (radyoterapi) kullanılarak tahrip edilmesi gerekli olabilir.

Bazı durumlarda Cushing sendromu kendi kendine çözülebilir. Kortizol üretimini baskılayan ilaçlar kullanılabilir ve ağır vakalarda bile etkili olmuştur. Bununla birlikte, Cushing sendromu potansiyel olarak MAS’ın ciddi bir komplikasyonu olabilir ve ilaç tedavisine yanıt vermeyebilir ve bazı doktorlar adrenal bezlerin cerrahi olarak çıkarılmasını (adrenalektomi) tedavi seçeneği olarak değerlendirmektedir. Adrenalektomi geçiren kişiler hormon replasman tedavisi alacaktır.

Hipofosfatemiye bağlı raşitizm veya osteomalazisi olan bireylerin oral fosfor takviyesi ve aktifleştirilmiş bir D vitamini metaboliti olan kalsitriol ile tedaviye ihtiyacı olabilir. Hipofosfatemisi olan ancak raşitizm belirtileri olmayan çocukların tedaviye ihtiyaç duyup duymadığı tartışılmaktadır. Bazı doktorlar serum fosfat düzeyi belirgin derecede düşük olan kişilerin tedavi edilmesini önermektedir.