Progresif Multifokal Lökoensefalopati Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML), merkezi sinir sistemi (CNS) beyaz maddesi olarak da bilinen, beyin ve omurilikteki sinir hücrelerinin korunmasına yardımcı olan yağlı bir madde olan miyelin üreten hücrelerin tahrip edilmesiyle karakterize nörolojik bir hastalıktır.
Haber Merkezi / Adını ilk keşfedildiği hastanın baş harflerinden alan JC virüsü (JCV) adı verilen bir virüsten kaynaklanır. Virüs yaygındır ve genel yetişkin nüfusun %85’ine kadar bulunur. Sağlıklı bireylerde etkisiz kalır ve yalnızca bağışıklık sistemi ciddi şekilde zayıfladığında (örneğin HIV/AIDS’li kişilerde, hematolojik malignitelerde ve bazı bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar alan kişilerde) hastalığa neden olur. Toplamda, PML yaklaşık 200.000 kişiden birinde görülür.
PML’deki “ilerleyici” terimi, hastalığın kötüleşmeye devam ettiği ve sıklıkla ciddi beyin hasarına yol açtığı anlamına gelir. “Multifokal” terimi, JCV’nin beynin birçok bölgesinde hastalığa neden olduğu anlamına gelir. Ancak PML’li bir bireyin birden fazla lezyon yerine yalnızca tek bir beyin lezyonuna sahip olması da mümkündür. “Lökoensefalopati” terimi, hastalığın esas olarak beynin beyaz maddesini veya miyelini etkilediği anlamına gelir, ancak bazı hastalarda gri madde nöronları da etkilenir.
PML semptomları kişiden kişiye değişir çünkü lezyonlar merkezi sinir sisteminin herhangi bir yerinde meydana gelebilir. Hastaların çoğunda, bir dereceye kadar zihinsel bozukluk ve görme kaybı, konuşma bozuklukları, yüz sarkması, güçsüzlük, koordinasyon sorunları, yürüme ve duyu kaybı gibi çeşitli diğer semptomları içerebilen subakut nörolojik hasar görülür. Ayrıca PML hastalarının yaklaşık üçte biri hastalıklarının seyri sırasında nöbetlerle başvurabilmektedir.
PML’nin hastalık seyrinin her zaman ilerleyici olduğu kabul ediliyordu; HIV ile ilişkili olmayan vakaların çoğu tanıdan sonraki aylar içinde ölümcül sonuçlara yol açıyordu. Ancak artık PML geliştiren az sayıda HIV pozitif hastada hastalığın stabilleşmesi ve hayatta kalma süresinin uzamasının mümkün olduğu bilinmektedir.
CD4+ ve CD8+ T lenfositleri, bağışıklık sisteminin sağlığı açısından büyük önem taşıyan bağışıklık hücresi türleridir. Birçok bulaşıcı organizmaya karşı bağışıklık tepkisine aracılık etmeye yardımcı olurlar. Aktif HIV enfeksiyonu olan bir hastada bu lenfositlerin seviyeleri büyük ölçüde azalır. Ancak artık HIV tedavisinin standart bir parçası olan antiretroviral ilaçlar, önemli CD4 ve CD8 lenfositlerinin normal seviyelere çıkmasını sağlamıştır.
HIV ile savaşmak için kullanılan ilaçlar (antiretroviraller) bulunmadan önce, HIV pozitif PML hastalarının yalnızca %10’u bir yıldan fazla yaşıyordu. Antiretroviral tedavinin (ART) ortaya çıkmasıyla birlikte, bir yıllık hayatta kalma oranı ortalama %50’ye çıkmıştır. ART, önemli lenfosit düzeylerini artırarak bağışıklık sisteminin belirli koşullar altında JC virüsüyle savaşmasını sağlar. Ancak bu hastalar arasında, özellikle JCV’ye karşı yönlendirilen T lenfositlerin aracılık ettiği güçlü bir bağışıklık tepkisi oluşturabilenler daha iyi sonuçlara sahiptir. Bu hastaların bir yıllık hayatta kalma oranı %73 iken, JCV’yi tanıyabilen T hücrelerine sahip olmayanlarda bu oran %46’dır.
Etkilenen bölgelerde CNS hücreleri tarafından yeni beyaz madde oluşumu (remiyelinizasyon) meydana gelmediğinden, PML’den kurtulanların %80’inin semptomlarında fazla bir gerileme yaşanmaz. Felç geçirmiş hastalara benzer şekilde kalıcı nörolojik fonksiyon bozukluğuna sahip olabilirler.
Bununla birlikte, örneğin ART ile tedavi edilen HIV ile enfekte hastalarda veya kemoterapiyle başarılı bir şekilde tedavi edilen kanser hastalarında olduğu gibi, immünosupresyonun başlangıçtaki nedeni kontrol altındaysa, PML hastaları hayatta kalma süresini 15 yıl ve ötesine uzatabilir. Bu hastalarda hastalık artık aktif değildir ve yanmış PML’ye sahiptirler.
JC virüsü genellikle çocukluk döneminde kan dolaşımına girer. PML semptomu olmayan sağlıklı çocuklarda kan testleri yoluyla bulunabilir. Virüs sağlıklı bireylerin idrarında da sıklıkla bulunduğundan, ilk enfeksiyonun idrar-ağız yoluyla kontaminasyon yoluyla ortaya çıkması mümkündür.
Primer enfeksiyondan sonra virüs böbreklerde ve lenfoid organlarda inaktif kalır. Gerçekten de JCV, bağışıklık durumları ne olursa olsun insanların yaklaşık %30’unun idrar örneklerinde bulunabilir. JCV ayrıca PML, HIV, lösemi hastaları ve kemik iliği nakli alıcıları da dahil olmak üzere kemik iliği örneklerinde de tespit edilmiştir. , aynı zamanda bağışıklık sistemi baskılanmayan bazı HIV negatif hastaların kemik iliğinde de bulunur. Diğer çalışmalar, JCV’nin normal sindirim sistemi ve bademciklerde de latent olduğunu ileri sürmektedir ve JCV’nin beyinde de latent kalabileceğine dair artan kanıtlar bulunmaktadır.
JCV aktivasyonuna ve PML gelişimine yol açan kesin mekanizmalar tam olarak açıklanmamıştır ancak yukarıda açıklandığı gibi çoğu vaka derin hücresel immün fonksiyon bozukluğu ortamında ortaya çıkar. JCV’yi taşıyan kan hücrelerinin türüne ilişkin çalışmalar, esas olarak antikor üreten B lenfositleri kan hücrelerinin yanı sıra T lenfositleri, monositler, polimorfonükleer lökositler ve hücresiz plazma dahil olmak üzere diğer lökosit türleri ile bir ilişki olduğunu göstermiştir.
JC virüsünün vücutta taşınmasında kan hücrelerinin olası katılımına rağmen, sağlıklı bireylerin rutin kan testlerinde virüs nadiren tespit edilir. PML’nin genellikle uykuda olan bir JC virüsünün aktivasyonundan kaynaklandığına inanılsa da, bağışıklık sistemi ciddi şekilde zayıflamış yetişkinlerde yeni bir enfeksiyon olarak da ortaya çıkabilir.
Beyin MR’ı PML tanısının ilk adımıdır. Omurilik musluğu yoluyla toplanan beyin omurilik sıvısı da PML’yi teşhis etmenin güvenilir bir yoludur. 2013 konsensüs kriterlerine dayanarak PML tanısı, tipik klinik ve görüntüleme bulgularıyla birlikte pozitif CSF JC virüsü PCR’nin varlığıyla konulabilir. Alternatif olarak, bazı hastalarda tanıyı doğrulamak için beyin biyopsisi gerekli olabilir. PML riski taşıyan birey popülasyonunun artması nedeniyle erken tanı kritik önem kazanmıştır.
