MOG Antikor Hastalığı Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

MOG antikor hastalığı (MOGAD), optik sinir, omurilik ve/veya beyinde inflamasyonun olduğu nörolojik, immün aracılı bir hastalıktır. Miyelin oligodendrosit glikoprotein (MOG), merkezi sinir sistemindeki miyelin kılıflarının yüzeyinde bulunan bir proteindir. 

Haber Merkezi / Bu glikoproteinin işlevi tam olarak bilinmemekle birlikte MOG bu hastalıkta bağışıklık sisteminin hedefidir. Merkezi sinir sisteminin tekrarlayan iltihabi atakları olan hastalarda kanda MOG antikorlarının bulunmasıyla tanı doğrulanır. MOGAD’ın spesifik semptomları ve ciddiyeti kişiden kişiye değişebilir ancak görme sorunları, omurilik hasarıyla ilişkili semptomlar ve nöbetleri içerir.

 Tedaviler başlangıçta verilir ve tipik olarak intravenöz steroidler, plazma değişimi (PLEX) veya intravenöz immünoglobulin (IVIG) şeklindedir. MOG antikor hastalığı olanlar, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla devam eden tedaviyi düşünmelidir.

MOG antikor hastalığı tercihen optik sinirde iltihaplanmaya neden olur, ancak aynı zamanda omurilik, beyin ve beyin sapında da iltihaplanmaya neden olabilir. Belirtiler şunları içerebilir:

Bir veya her iki gözde görme kaybı veya bulanıklık
Renkli görme kaybı
Bir uzuv veya uzuvların felci (motor fonksiyon yok)
Bir uzuv veya uzuvların paraparezi (zayıflığı)
Duyu kaybı
Mesane veya bağırsak kontrolünün kaybı
Derin mesane tutulması
Nöbetler

MOG antikor hastalığı olanlarda her iki optik sinirin de aynı anda etkilenme olasılığı daha yüksektir ve semptomlar yalnızca bir gözdeyse diğer optik sinirde subklinik atrofi görülebilir.

ADEM ortamında çocukların MOG antikoruna sahip olduğu bulunabilir; ancak ADEM ortamında pozitif bir MOG antikor testi mutlaka MOGAD seyri anlamına gelmez. Pek çok çocukta MOG antikoru 1 yıl içinde kaybolur ve nüks görülmez. Bazılarında MOG antikoru varlığını sürdürür ve nüksetmeler meydana gelebilir. Nüks oluştuğunda MOGAD tanısı doğrulanır.

MOG antikor hastalığı, anti-N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör ensefaliti adı verilen başka bir durumla ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. NMDA reseptörü ensefaliti, psikoza, hafıza ve dil sorunlarına ve nöbetlere neden olabilen bir otoimmün ensefalittir.

MOGAD’ın kesin nedeni bilinmemektedir. MOGAD hastalarında bağışıklık sistemi sinirlerde bulunan MOG proteinine saldırır.

MOG antikorlarını test edebilen kan testleri vardır. Eski ELISA testlerine göre gelişmiş özgüllük nedeniyle MOGAD tanısı için yalnızca hücre bazlı analizlerin güvenilir olduğu kabul edilmektedir. Lomber ponksiyondan elde edilen BOS analizi, bazı hastalarda nüksetme sırasında beyaz kan hücresi sayısında artış gösterebilir ve oligoklonal bantlar genellikle bulunmaz. 

Anti-AQP4 antikorlarından farklı olarak, anti-MOG antikorları zamanla azalabilir ve hastalık sürecinde veya remisyon sırasında erken dönemde tespit edilemeyebilir ve bu durum özellikle MOG antikor hastalığı ile ilişkili ADEM için geçerlidir. Anti-MOG’nin ısrarcı tespiti olanların, monofazik hastalık seyrinden ziyade nükseden bir hastalık seyrine sahip olma olasılığı daha yüksek olabilir. 

Eski ELISA testi kullanılarak bildirilen bazı izole vakalar olmasına rağmen, anti-MOG pozitifliği ile AQP-4 pozitifliği olan kişiler arasında bir örtüşme yok gibi görünmektedir. 

MR bulguları MS ve NMOSD’deki bulgulara benzer ancak bazı farklılıklar olabilir. MOG antikor hastalığı optik nöritinin ağırlıklı olarak retrobulber bölgeyi etkilediği görülürken, AQP-4 ile ilişkili optik nörit intrakranyal olarak bulunur. Ayrıca beyindeki MOGAD lezyonları ADEM’li kişilerde görülen lezyonlara benzeyebilir. 

MOG antikor hastalığına yönelik tedavi kılavuzları oluşturulmamıştır. Aşağıdakiler akut bir olayın yönetiminde olası tedavilerdir.

İntravenöz Steroidler: MOG antikor hastalığı olan hastaların tedavisinde benzersiz bir yaklaşımı destekleyen hiçbir klinik çalışma olmamasına rağmen, şüpheli akut miyelit veya optik nörit için genellikle 3 ila 5 gün süreyle yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi bir bakım standardı olarak iyi bilinmektedir.

Steroid tedavisine devam edilmesi veya yeni bir tedavi eklenmesi kararı genellikle klinik gidişata ve steroid tedavisinin 5. gününün sonundaki MR görüntüsüne bağlıdır. MOG antikor hastalığı olanlar steroidlere iyi yanıt veriyor gibi görünüyor. Steroid yoksunluğunun nüksetmesini önlemek için oral steroidin azaltılması yararlı olabilir.

Plazma Değişimi (PLEX): PLEX’in, inflamatuar aracılı organ hasarına aracılık eden, sorumlu olan veya katkıda bulunan spesifik veya spesifik olmayan çözünebilir faktörlerin ortadan kaldırılması yoluyla otoimmün CNS hastalıklarında çalıştığına inanılmaktadır. İntravenöz steroidlerle tedavi edildikten sonra çok fazla iyileşme olmazsa, MOG antikor hastalığında sıklıkla olduğu gibi, TM ve ON’un orta ila agresif formları için PLEX sıklıkla önerilir. 

Sunulan semptomlar şiddetli ise, PLEX steroidlerle eş zamanlı olarak başlatılabilir. PLEX’in MOG antikor hastalığında etkinliğini kanıtlayan prospektif klinik çalışmalar yapılmamıştır, ancak IV steroidlerle tedavi edilen TM ve ardından PLEX ile yapılan retrospektif çalışmalar yararlı bir sonuç göstermiştir. 

PLEX’in ayrıca diğer otoimmün veya inflamatuar merkezi sinir sistemi bozukluklarında da etkili olduğu gösterilmiştir. Erken tedavi faydalıdır – PLEX genellikle steroidlerin uygulanmasından sonraki birkaç gün içinde, çoğu zaman steroid kürü bitmeden başlatılır. Miyelitin akut veya subakut evresinde başlanması veya MRI’da aktif inflamasyonun devam etmesi durumunda özellikle fayda gösterilmiştir.

İntravenöz İmmünoglobulin (IVIG): Anti-MOG ile ilişkili akut inflamasyonu tedavi etmek için başka bir seçenek intravenöz immünoglobulindir (IVIG). İmmünoglobulin binlerce sağlıklı insandan bağışlanan havuzlanmış kandan gelir. Adından da anlaşılacağı gibi IVIG intravenöz olarak verilir. IVIG genellikle iyi tolere edilir. Potansiyel advers reaksiyonlar nadirdir ancak genellikle infüzyon sırasında veya hemen sonrasında ortaya çıkar ve baş ağrısı, mide bulantısı, kas ağrısı, ateş, titreme, göğüs rahatsızlığı, cilt ve anafilaktik reaksiyonları içerir. 

İnfüzyondan sonraki reaksiyonlar daha ciddi olabilir ve migren baş ağrılarını, aseptik menenjiti, böbrek yetmezliğini ve kan pıhtılarını içerebilir. Kortikosteroidler ve PLEX gibi akut olaylarda IVIG’nin değerini doğrulayan hiçbir veri yoktur. Çoğu çalışma akut demiyelinizan sendromlarda kortikosteroid ve/veya PLEX kullanımını desteklerken, bazı durumlarda IVIG düşünülebilir.

Diğer Akut Tedaviler: Steroidlere veya PLEX tedavisine yanıt alınamaması ve omurilikte aktif inflamasyonun devam etmesi durumunda, diğer bağışıklık temelli müdahale biçimleri gerekli olabilir. Bazı hastalarda immünosupresanların veya immünomodülatör ajanların kullanımı düşünülebilir. 

Agresif miyelit formlarıyla ilk başvuruda veya özellikle steroidler ve/veya PLEX tedavisine dirençliyse agresif immünsüpresyon düşünülür. İmmünosupresyondan kaynaklanabilecek potansiyel komplikasyonlar nedeniyle bireyler dikkatle izlenmelidir. Tüm ilaçlarda olduğu gibi, agresif immünosupresyonun riskleri ve yararları klinik bakım ekibiyle birlikte dikkate alınmalı ve tartışılmalıdır.

Uzun Süreli Tedaviler: Başlangıçta, anti-MOG varlığının, AQP-4 pozitif NMOSD’li olanlara göre daha az nüks ve daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğu düşünülüyordu, ancak daha uzun takip süreli çalışmalar, daha önce bildirilenden daha yüksek nüks oranlarına işaret ediyor. 

2016 yılında yapılan bir kohort çalışması, kohorttakilerin %80’inin çok aşamalı bir hastalığa sahip olduğunu ve yıllık nüksetme oranının (AAR) 0,9 olduğunu ortaya çıkardı. Optik nöritli hastaların üçte birinin ve omurilik iltihabı olan hastaların yaklaşık yarısının tamamen iyileştiğini buldular. Buna karşılık, diğer iki çalışma, akut bir optik nörit atağından sonra bulunan retinal nöro-aksonal hasarın, anti-MOG pozitif bireyler arasında AQP-4 pozitif NMOSD’li bireyler kadar şiddetli olduğunu gösterdi. 

MOG antikor hastalığı olanlar, bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarla devam eden tedaviyi düşünmelidir. MOG antikor hastalığının bakımı için FDA onaylı herhangi bir ilaç yoktur, bu nedenle reçete edilen her şey endikasyon dışı yapılır. ABD’de kullanılan başlıca tedaviler mikofenolat mofetil (CellCept), rituksimab (Rituxan), azatiyoprin (Imuran) ve tekrarlanan IVIG infüzyonları veya deri altı immünoglobulindir. Birleşik Krallık’taki bazı çalışmalar, nüksetmeleri önlemek için IVIG kullanımını desteklemiştir.  

Optik nörit veya transvers miyelit ile başvuran ve aynı zamanda MOG antikoru pozitif çıkan bazı hastalar, eğer atak şiddetliyse ve kişi tekrarlama riskini almak istemiyorsa, ilk olaydan sonra tedaviye başlayabilir.  

Bu ilaçların tümü, özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları ve idrar yolu enfeksiyonları (İYE) olmak üzere enfeksiyon riski taşır. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanılıyorsa iyi hijyen ve el yıkama önemlidir; idrar yolu enfeksiyonu riski varsa iyi bir üroloğa sahip olmak da önemlidir. Bu ilaçlardan herhangi birinde ilerleyici multifokal lökoensefalopati veya PML adı verilen nadir bir beyin enfeksiyonunun gelişme riski de vardır. 

PML, böbrekte yaşayan JC virüsü adı verilen bir virüsün yeniden aktivasyonunun neden olduğu bir enfeksiyondur. Bağışıklığı baskılanmış bir kişide bu virüs böbrekten kaçabilir, kan-beyin bariyerini geçebilir ve beyne girerek derin iltihaplanmalara neden olabilir. Tedavi edilebilmesine rağmen oldukça yıkıcı ve bazen öldürücüdür. MOG antikor hastalığında bu ilaçlara maruz kalmanın bilinen bir PML vakasına yol açmadığını bilmek önemlidir. 

Rituxan kullanıldığında PML’nin bilinen görülme oranının 25.000’de 1 olduğu ve CellCept’teki oranın, bu ilaçların başka amaçlarla bağışıklık sistemini baskılamak için kullanılmasından elde edilen verilere dayanarak 6.000’de 1 olduğu tahmin edilmektedir. Imuran üreticisi, Imuran’ın PML riski konusunda da uyarıda bulunuyor, ancak PML’nin Imuran üzerindeki görülme sıklığı belgelenmemiştir. PML’den şüpheleniliyorsa klinik titizlik ve erken müdahale önemlidir. 

Bağışıklık sistemi gelişen kanser hücrelerine karşı en iyi savunma olduğundan ve bu tedavilerden herhangi biri sistemin normal işleyişine müdahale edebildiğinden, kronik bağışıklık baskılaması bir dermatologla düzenli cilt muayenesi yapılmasını gerektirir. 

Mikofenolat mofetil ve azatiyoprin, bağışıklık sistemini büyük ölçüde baskılayan, günde iki kez kullanılan haplardır. Her iki ilaç da başlangıçta organ nakli reddi profilaksisi için FDA onaylıydı, ancak azatioprin artık romatoid artritte endikedir ve her ikisi de çeşitli otoimmün bozukluklarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, karaciğer toksisitesini izlemek ve optimal immün baskılamayı sağlamak için (mutlak lenfosit sayısı 1 civarında ve toplam beyaz kan hücresi sayısı 3 ile 4 arasında) önceden sık sık, daha sonra genellikle yılda iki kez kan alınmasını gerektirir. 

Azatioprin en uzun süredir piyasada olan ilaçtır. Bununla birlikte, azatiyoprinde AAR düşük gibi görünse de, bu ilaçla ilgili bir komplikasyon, bazılarının tek başına azatiyoprinle remisyonda kalamaması ve ayrıca steroid kullanmak zorunda olmasıdır (steroidlerin komplikasyonları aşağıda tartışılacaktır). Ek olarak, azatioprin ile yapılan uzun süreli bir çalışmada lenfatik proliferatif kanser riskinin %3 olduğu rapor edilmiştir. 

Yaygın bir yan etki gastrointestinal rahatsızlığı içerir ve bu, şişkinlik, kabızlık, mide bulantısı, ishal olarak kendini gösterebilir ve kişinin ilacı kullandığı süre boyunca değişebilir. Azatioprin hamilelikte kontrendikedir, bu nedenle hamilelik planlaması çok önemlidir. FDA Kategori D’dir (hayat kurtarıcı olmadığı sürece hamilelik sırasında bu ilacı almayın anlamına gelir) ve düşük yapma riskinde artış, %7 oranında konjenital problemler ve doğumdan sonra iyileşen yüksek oranda kemik iliği baskılanması ile ilişkilidir. İlaçlar arasında en ucuz olanıdır. 

MOG antikor hastalığı olan kişiler arasında yapılan bir çalışmada, azatiyoprin için ortalama ARR’nin 0,99 olduğu, atakların %41’inin ilk 6 ayda meydana geldiği ve bu erken atakların çoğunun aynı zamanda kortikosteroidlerle tedavi edilmeyen kişilerde olduğu bulunmuştur. 

Mikofenolat mofetilin gastrointestinal sistem üzerinde benzer bir etkisi vardır, ancak birçok kişi mikofenolat ile semptomların azatiyoprin ile karşılaştırıldığında daha hafif olduğunu bildirmektedir. Ayrıca bazı hastalar özellikle başlangıçta mikofenolat kaynaklı baş ağrılarından şikayetçidir; bunlar sürekli kullanımla birlikte azalma eğilimindedir. Lenfoma bu ilacın riski olabilir; ancak MOG antikor hastalığı olan hastalarda bu ilacı kullanırken herhangi bir vaka bildirilmemiştir, dolayısıyla risk muhtemelen düşüktür. 

Mikofenolat gebelikte de kontrendikedir, bu nedenle yine planlama çok önemlidir. Aynı zamanda FDA Kategori D’dir (hayat kurtarıcı olmadığı sürece bu ilacı hamilelik sırasında almayın) ve %45 oranında düşük yapma şansı taşır. Düşük yapmayanların %22’sinde çoğunlukla yüzde (ağız, kulak) doğuştan kusurlar bulunmaktadır. 

Rituximab, yukarıda listelenen diğer iki ajandan farklı şekilde çalışan intravasküler bir infüzyondur. Rituksimab, geniş bir bağışıklık bastırıcı olmaktan ziyade, bağışıklık sisteminin geri kalanı üzerinde aşağı yönde etkileri olan B hücreleri adı verilen belirli bir beyaz kan hücresi tipini tamamen tüketir. Protokolleri biraz farklı olsa da genel olarak yılda iki kez (toplam 4 infüzyon) ve ayaktan infüzyon merkezinde verilmektedir. 

Bunun nedeni, bir miktar metilprednizolon, difenhidramin ve belki de asetaminofen kokteyli ile ön ilaç tedavisi yapılmadan infüzyon reaksiyonu riskinin %30 olmasıdır. İlaç oldukça iyi tolere edilir. İlacın genel olarak herhangi bir yan etkisi bulunmamaktadır. Bu ilacın lenfoma riski yoktur. B hücresi CD20 ifadesini izlemek için aylık bir kan testi vardır. Rituksimab hamilelikte daha önce açıklanan diğer iki ilaçtan daha güvenlidir (Kategori C; hayvanlarda toksik olabilir veya insanlara ait veri yoktur) – rituximab ile hamilelik vakalarında doğum kusurlarına ilişkin resmi FDA raporu yoktur, ancak bebekler CD20 olmadan doğarlar hücreler. 

Hücreler 6-18 ay içinde yeniden çoğaldığından bebeklerde enfeksiyon riskini arttırdığı görülmemektedir. Üretici tarafından yapılan maymun çalışmalarında fetüs üzerinde herhangi bir toksisiteye rastlanmamış ve maymun bebekleri CD20 hücreleri olmadan, yine enfeksiyon riski olmadan doğmuşlardır. Şubat 2011’de yayınlanan en büyük vaka serisinde, rituximab ile hamile kalan 153 kadından 4’ünde doğum sonrası enfeksiyon ve iki konjenital anormallik (1 çarpık ayak, 1 kalp kusuru) vardı, ancak bu kadınlar aynı zamanda başka bağışıklık baskılayıcı ilaçlar da kullanıyorlardı. hamilelik sırasında azatiyoprin ve mikofenolat dahil. 

Rituksimabın konjenital malformasyon riskini doğal oran olan %1-2’nin üzerine çıkarmadığı sonucuna varmışlardır. Planlı gebelik hala tavsiye edilmektedir. MOG antikor hastalığı olan kişiler arasında rituksimabı inceleyen bir çalışma, dokuz hastadan üçünün ARR’de bir düşüş yaşadığını ve nüksetmelerin çoğunun ya infüzyondan hemen sonra ya da doz sonu döneminde meydana geldiğini buldu. 

Düşük doz prednizon da ABD dışında daha sık kullanılmaktadır. Yukarıda belirtildiği gibi, bazı klinisyenler tek başına azatiyoprin tedavisiyle hastalığın nüksetmesi devam eden hastalar için bunu azatioprin ile kombinasyon halinde de kullanmaktadır. Diyabet, osteoporoz, kilo alımı, ruh hali dengesizliği, hipertansiyon, cilt değişiklikleri vb. dahil olmak üzere uzun süreli steroid kullanımıyla ilişkili potansiyel komplikasyonlar nedeniyle ABD’de idame tedavisi için kullanımı çoğu zaman tercih edilmemektedir. 

IVIG ayrıca MOG antikor hastalığında idame tedavisi olarak da kullanılmıştır. Retrospektif bir çalışmada MOG antikor hastalığı olan 59 hastada tedavi, AAR’ler ve sakatlık incelendi. Bu çalışmaya idame tedavisi olarak IVIG kullanan 7 hasta dahil edildi. Bu 7 hastadan 3’ünde IVIG tedavisi sırasında nüks görüldü ve 7 hastanın 3’ünde (%43) tedavi başarısızlığı yaşandı. Relapsların yarısı IVIG dozlarının kesilmesi veya doz aralıklarının arttırılması sırasında meydana geldi. 

MOG antikor hastalığı olan 102 çocukta AAR’leri ve engelliliği inceleyen bir başka prospektif çalışma, IVIG ile idame tedavisinin medyan AAR’yi 2,16’dan 0,51’e düşürdüğünü buldu. Ayrıca idame IVIG ile tedavi edilen 12 hastadan 4’ünün (%33,3) nüksettiğini bulmuşlardır. Bazı doktorlar ayrıca deri altı immünoglobulin de reçete edebilir. 

Çalışmalar, MS’e yönelik geleneksel tedavilerin etkili olmadığını ve AQP4 pozitif NMOSD’de olumsuz reaksiyonlara neden olabileceğini göstermiştir. MOG antikor hastalığında kullanımları hakkında yeterli bilgi bulunmadığından, nüksetme oranlarını azaltamayacaklarından veya olumsuz etkilere yol açabileceklerinden MOG antikor hastalığında MS tedavileri önerilmemektedir.

Uzun vadeli bakım

Akut aşamadan sonra, fonksiyonel becerileri geliştirmeye ve hareketsizliğin ikincil komplikasyonlarını önlemeye yönelik rehabilitasyon bakımı, hem psikolojik hem de fiziksel düzenlemeyi içerir. Tıp literatüründe özellikle MOGAD sonrası rehabilitasyonu ele alan çok az yazı bulunmaktadır. Ancak genel olarak omurilik yaralanmasından (SCI) iyileşmeye ilişkin çok şey yazılmıştır ve bu literatür geçerlidir. 

Fiziksel sorunlar arasında görsel sorunlar, mesane işlev bozukluğu, bağırsak işlev bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu, cilt bütünlüğünün korunması, spastisite, ağrı, depresyon ve yorgunluk yer alır. Hareketlilik sorunları nedeniyle rehabilitasyon ve günlük yaşam aktivitelerinin (örn. giyinme) nasıl yapılacağının öğrenilmesi, MOGAD tedavisinin ve iyileşmenin önemli bir parçasıdır.