Alacalı Porfiri Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi
Alacalı porfiri, porfiriler olarak bilinen bir grup bozukluktan biridir. Porfiriler, vücutta anormal derecede yüksek seviyelerde porfirinler veya porfirin öncüleri ile karakterize edilir. Her porfiri, farklı bir enzimin eksikliğinden kaynaklanır. Hemoglobin ve diğer hemoproteinlerin bir parçası olan hemi yapma yolunda sekiz enzim vardır. En az sekiz tür porfiri vardır.
Haber Merkezi / Çeşitli porfiri türleri ile ilişkili semptomlar, eksik olan spesifik enzime bağlı olarak farklılık gösterir. Bir tür porfiriye sahip olan kişilerin diğer türlerden herhangi birini geliştirmediğini not etmek önemlidir. Porfiriler genel olarak “hepatik” ve “eritropoietik” tipler olarak iki gruba ayrılır. Hepatik tiplerde porfirinler ve porfirin prekürsörleri fazla miktarda karaciğerden kaynaklanır. ve eritropoietik tiplerde çoğunlukla kemik iliğinden. Variegate porfiri, porfirinin hepatik bir şeklidir.
Protoporfirinojen ve koproporfirinojen, PPOX eksikliği nedeniyle karaciğerde birikir ve kan plazmasında taşınan ve cildin güneş ışığına duyarlı olmasına neden olan protoporfirin ve koproporfirin’e oksitlenir. Nörolojik semptomlar, porfirin öncüllerinin, yani delta-aminolevulinik asit (ALA) ve porfobilinojenin (PBG) birikmesiyle ilişkilidir.
Belirtileri ve semptomları
Alacalı porfirinin semptomları ve ciddiyeti bir kişiden diğerine büyük ölçüde değişebilir. Semptomlar puberteden önce nadiren belirgindir. Etkilenen kişilerde sıklıkla cilt (kutanöz) veya nörolojik anormallikler veya her ikisi birden gelişir. Etkilenen bireylerin aşağıda tartışılan tüm semptomlara sahip olmayabileceğini not etmek önemlidir. Etkilenen bireyler, doktorlarıyla spesifik klinik durumları, ilişkili semptomlar ve genel prognoz hakkında konuşmalıdır.
Alacalı porfirisi olan birçok kişi, hayatlarının tamamında veya çoğunda herhangi bir kayda değer semptom (asemptomatik) geliştirmeyebilir. Diğer bireyler çeşitli semptomlar geliştirebilir. Kutanöz semptomlar ortaya çıktıklarında kroniktir ve genellikle aylarca veya yıllarca sürer. Nörolojik semptomlar genellikle günler veya haftalar süren akut ataklar şeklinde ortaya çıkar ve nadiren kronikleşir. Akut ataklar şiddetli olabilir ve cilt anormallikleri olmadan da ortaya çıkabilir.
Bir atak sırasında semptomlar, genellikle sabit, saatler ila günler süren, ancak kramp şeklinde olabilen yoğun karın rahatsızlığı veya ağrısını içerebilir. Akut ataklar sırasında mide bulantısı, kusma, kabızlık (bazen ishal) ve idrara çıkma güçlüğü de ortaya çıkabilir. Bu semptomlar, bağırsak ve mesane sinirleri üzerindeki etkilerden kaynaklanmaktadır.
Merkezi sinir sistemi genellikle uykusuzluk, huzursuzluk, ajitasyon, konfüzyon, halüsinasyonlar ve kasılmalardan etkilenir. Kandaki sodyum seviyesi düşebilir ve konvülsiyonlara neden olabilir. Periferik sinirler etkilenir, bu da ekstremitelerde, sırtta veya göğüste şiddetli ağrıya ve özellikle daha uzun süreli ataklarda kasların felç olmasına yol açar. Bu, tüm ekstremiteleri ve nefes almayı kontrol eden kasları içerecek şekilde ilerleyebilir. Artan porfirinler nedeniyle idrar kırmızımsı olabilir,
Ataklar sırasında muayenede kalp atış hızı ve kan basıncında artışlar çok yaygındır. Nöropati inflamatuar olmadığı için ateş genellikle yoktur veya hafiftir. Motor nöropati ilerlerse refleksler başlangıçta artabilir ve azalabilir veya olmayabilir.
Akut bir atağı tetikleyen çeşitli tetikleyicilerin olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında çeşitli ilaçlar, steroid hormonları, alkol, kalori veya karbonhidrat alımının azalması ve metabolik veya muhtemelen psikolojik stres yer alır. Kadınlar, progesteron düzeylerinin en yüksek olduğu adet döngüsünün ikinci yarısında atak geçirebilir. Bazı durumlarda, hiçbir tetikleyici tanımlanamaz.
Kronik cilt anormallikleri, cildin güneş ışığına anormal derecede duyarlı olduğu ve kabarcıklı cilt lezyonlarına neden olduğu bir durum olan ışığa duyarlılıktan kaynaklanır. Semptomlar arasında anormal derecede kırılgan cilt, kabarcıklar (bulla), küçük, beyaz şişlikler veya kistler olan milia ve aşırı kıllanma (hipertrikoz) yer alır.
Kabarcıkların iyileşmesi yavaştır ve ciltte anormal derecede koyu (hiperpigmentasyon) veya açık (hipopigmentasyon) lekeler bırakarak yara izi bırakabilir. Deri semptomları, tropikal olmayan iklimlerde yaşayan kişilerde daha az yaygın olabilir. Alacalı porfirisi olan bazı kişilerde yalnızca cilt anormallikleri gelişir, diğerleri yalnızca nörolojik semptomlar geliştirir ve bazılarında her ikisi birden bulunur.
Alacalı porfirisi olan bireyler, hepatoselüler karsinom olarak bilinen bir tür karaciğer kanseri geliştirme riski altındadır. Kronik böbrek hastalığı geliştirme riski de vardır.
Nedenleri
Alacalı porfiri, PPOX geninin mutasyonlarından kaynaklanır . Bir PPOX mutasyonu, bir aile içinde otozomal dominant bir özellik olarak kalıtılır. Baskın genetik bozukluklar, belirli bir hastalığa neden olmak için değiştirilmiş bir genin yalnızca tek bir kopyası gerektiğinde ortaya çıkar. Anormal gen, her iki ebeveynden de kalıtsal olabilir veya etkilenen bireyde yeni bir mutasyonun (gen değişikliği) sonucu olabilir. Etkilenmiş bir ebeveynden değiştirilmiş geni bir yavruya geçirme riski her gebelik için %50’dir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.
Bazı bireylerde bozukluk, yumurta veya sperm hücresinde meydana gelen spontan ( de novo ) bir genetik mutasyona bağlıdır. Bu gibi durumlarda, bozukluk ebeveynlerden miras alınmaz.
PPOX geni, hem üretimi için gerekli sekiz enzimden biri olan PPOX’u oluşturmak için talimatlar içerir . Hem, demir içeren bir porfirindir (demir protoporfirin) ve vücuttaki heme içeren birçok proteinin (hemoproteinler) bir parçasıdır. Hemoproteinler oksijen ile etkileşime girer ve bazıları elektron taşınması ve enerji metabolizmasında yer alır. En iyi bilinen hemoprotein, kemik iliğinde yapılan, kırmızı kan hücrelerini kırmızı yapan ve akciğerlerden diğer dokulara oksijen taşıyan hemoglobindir. Ancak alacalı porfiride kemik iliği ve hemoglobin etkilenmez. Bu durumda, diğer önemli hemoproteinler için hem yapan karaciğerdeki hem yolu etkilenir.
PPOX geninin mutasyonları, yetersiz PPOX seviyelerine neden olur ve bu da karaciğerde heme oluşturmak için biyokimyasal süreci bozar. Bu bozulma, porfirinlerin ve porfirin öncülerinin karaciğerde birikmesine neden olur ve bunlar daha sonra vücudun diğer bölgelerine taşınarak sinir sistemini ve cildi etkiler.
Çeşitli farklı tetikleyicilerin alacalı porfirisi olan bireylerde ataklara yol açtığı bilinmektedir. Bu tetikleyicilerin çoğu, karaciğerde heme sentezini artırarak etki eder, bu da PPOX eksikliğini daha belirgin hale getirir ve porfirinlerin ve porfirin öncüllerinin birikimini artırır. Yukarıda belirtildiği gibi, tetikleyiciler arasında çeşitli ilaçlar, hormonlar (özellikle progesteron), azaltılmış kalori ve karbonhidrat alımı, alkol ve enfeksiyon veya diğer hastalıkların neden olduğu stres yer alır.
Teşhisi
Semptomlara ve derinin muayenesine dayanarak alacalı porfiri tanısından şüphelenilir. Semptomların hiçbiri spesifik değildir, bu nedenle tanı biyokimyasal testlerle doğrulanmalıdır. Nörolojik semptomların değerlendirilmesinde diğer akut porfiriler de göz önünde bulundurulmalıdır. İlk tarama için, PBG, ALA ve toplam porfirin ölçümü için bir spot idrar örneği alınmalıdır.
Bunlardan hiçbiri yükselmezse, akut porfiriler yeni veya eşzamanlı semptomların bir nedeni olarak dışlanabilir. PBG ölçümü en önemli ve akut porfiriler için spesifiktir. Bununla birlikte, PBG ve ALA, akut aralıklı porfiriye kıyasla alacalı porfiri (veya kalıtsal koproporfiri) atağından sonra daha az yükselebilir ve daha hızlı normale dönebilir. Bu nedenle, toplam idrar porfirinlerinin ölçümü önemlidir,
Kabarcıklı cilt belirtileri mevcut olduğunda, porfiri kutanea tarda, kalıtsal koproporfiri ve hatta konjenital eritropoietik porfiri ayırt etme olasılıklarıdır. Plazma ve fekal porfirinlerin ölçülmesi ve plazma porfirinlerin flüoresan tepe noktasının dalga boyunun belirlenmesi, bu durumların ayırt edilmesinde yararlıdır.
Biyokimyasal olarak doğrulanmış tüm alacalı porfiri vakaları için bir PPOX mutasyonunu tanımlamaya yönelik moleküler genetik test önerilir. Moleküler testler bazen semptomlar aylarca veya yıllarca olmadığında ve biyokimyasal anormallikler artık mevcut olmadığında yararlıdır. PPOX mutasyonunun bir aile olduğunu bilmek, diğer aile üyelerinin aynı mutasyon için güvenilir bir şekilde test edilmesini sağlar.
Tedavisi
Akut alacalı porfiri ataklarının tedavisi, akut aralıklı porfiri ve kalıtsal koproporfiri ile aynıdır. Hastaneye yatış genellikle ağrı kontrolü ve bulantı ve kusma, elektrolit dengesizlikleri ve konvülsiyonlar gibi diğer ciddi semptomların tedavisi için endikedir. Bu belirtiler için de izleme ve kas zayıflığı ve solunum sıkıntısı da şiddetli ataklarda endikedir. Ağrı için genellikle bir narkotik analjezik ve mide bulantısı ve kusma için Compro (proklorperazin) veya Thorazine (klorpromazin) veya Zofran (ondansetron) gibi bir fenotiyazin gerekir.
Tetikleyici faktörler belirlenmeli ve mümkün olduğunda kesilmelidir. American Porphyria Vakfı’nın web sitesinde güvenli ve güvenli olmayan ilaçların bir veritabanı bulunmaktadır (bu raporun Kaynaklar bölümüne bakın). Spesifik tedaviler enjeksiyon için hemin, ABD’de Panhematin (liyofilize hematin) ve glikoz yüklemesi olarak mevcuttur.
Hemin, karaciğerdeki heme yolunu baskılar ve ALA, PBG ve porfirinleri düşürür ve bir ataktan daha hızlı iyileşme ile ilişkilidir. İntravenöz olarak verilen glikoz da benzer bir etkiye sahiptir, ancak daha az etkili olduğu için yalnızca hafif ataklar için veya üreticiden hemin elde edilene kadar kullanılır.
2019 yılında, Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), yetişkin hastalarda variegate porfiri dahil olmak üzere akut hepatik porfirinin tedavisi için Givlaari’yi (givosiran) onayladı. Givlaari, saldırıların meydana gelmesini önlemeyi amaçlıyor.
Tagamet (simetidin) de çok az kanıta dayalı olarak önerilmiştir ve hemin ve hatta glukoz yerine kullanılmamalıdır. Akut ataklar, özellikle hemen tedavi edilmezse potansiyel olarak yaşamı tehdit eder, ancak çoğu hasta tamamen iyileşir. Gelecekteki saldırılar, tetikleyici faktörlerden kaçınılarak önlenebilir. Döngüsel olan sık ataklar, bir GnRH analoğunun uygulanmasıyla önlenebilir. Sık siklik olmayan ataklar nadirdir ve bazen profilaktik hemin uygulamasıyla (belki haftada bir tek doz) önlenebilir.
Tetikleyici faktörlerden kaçınılırsa kronik cilt belirtileri düzelebilir. Hemin ve glikozun bu ve diğer kronik semptomlar için yararlı olmadığı tespit edilmiştir. Porphyria cutanea tarda’da etkili olan tedaviler, yani flebotomiler ve düşük doz Plaquenil (hidroksiklorokin) veya Aralen (klorokin), alacalı porfiride yararlı değildir çünkü cilt anormallikleri aynı olmasına rağmen, karaciğerdeki altta yatan anormallikler çok fazladır. Güneş ışığına maruz kalmaktan kaçınmak önemlidir ve kademeli olarak iyileşmeye yol açabilir. Uygun giysilerin (örn. şapkalar, uzun kollu gömlekler) ve opak güneşten koruyucu ürünlerin kullanılması yararlı olabilir (sıradan güneşten koruyucu ürünler genellikle etkisizdir).
Not: Sunulan bilgilerin amacı herhangi bir hastalığı teşhis veya tedavi etmek, iyileştirmek veya önlemek değildir. Tüm bilgiler yalnızca genel bilginize yöneliktir, tıbbi tavsiye veya belirli tıbbi durumların tedavisinin yerine geçmez. Uygulamadan önce bu bilgileri doktorunuzla görüşün.
